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1、尺骨冠突骨折的分型及治疗尺骨冠突的解剖特点 尺骨冠突与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹，与肱骨滑车构成紧密匹配的屈戌关节。尺骨冠突不 仅是肱尺关节的主要组成部分，而且也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点, 起阻止肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用，是维持肘关节稳定的主要结 构。同时，尺骨冠突内侧缘高度1/2处是尺侧副韧带前束的附着部，当冠突骨折时，常合并 该韧带损伤，尺侧副韧带前束是肘关节尺侧副韧带的主要结构，在对抗肘外翻应力方面起主 要作用，如该韧带损伤，将导致肘关节外翻不稳定。对冠突软组织附着研究表明：I型骨折区为冠突尖部，并无关节囊附着;11型骨折区为肘关节 前方关节囊
2、附着点;III型骨折区为肘关节内侧副韧带前束及肱肌的附着点。屈肌总腱四柱理论：将肘关节结构性稳定系统称为肘关节的稳定环，并将其分为内、夕卜、前、后四个柱。内 侧柱由肱骨内侧髁、冠突和尺侧副韧带组成，外侧柱由肱骨外侧髁、桡骨头、外侧副韧 带复合体组成，前柱由冠突、前关节囊和肱肌组成，后柱由尺骨鹰嘴、后关节囊和肱三头 肌组成。其中任何一柱的损伤都将导致肘关节的不稳定。由此可见，冠突既是前柱的主要组成部分, 又是内侧柱的主要组成部分，冠突是前柱和内侧柱的重要组成部分，当其损伤时，将致肘关 节前方和内侧不稳定。因此，在治疗尺骨冠突骨折时，恢复或重建冠突的高度和形状，以及修补或重建尺侧副韧带前束，显得非
3、常重要，对维持肘关节的稳定起至关重要的作用。ODriscoll认为，维持肱尺关节的稳定须具备三个条件：完整的关节面、完整的内侧副韧带 前束和桡侧副韧带复合体。因此，对冠突骨折的治疗应首先恢复骨性解剖结构，其次应重视内侧副韧带的修复或重建, 以期获得一个有利于肘关节功能恢复的解剖学基础。图？一2冠状突骨折的ReGanMorrey分类.一些II型和所有川里骨折无不穩走骨析尺骨冠突骨折的损伤机制肘关节主要为屈伸运动，肘关节后脱位较其他方向脱位多见。尺骨冠突骨折多在跌倒时伸 肘、前臂旋后位手掌撑地，外力沿前臂传导至肘部，使尺骨被推向后方，冠突撞击肱骨远端 所致，常合并尺侧副韧带撕裂。尺骨冠突骨折和尺侧
4、副韧带撕裂如处理不当或不及时，极易 引起习惯性脱位=根据损伤机制分：1伸直型：跌倒时肘关节处于伸直位，位了维持关节的稳定，前方肱肌强力收缩，造成尺骨 冠状突骨折，骨折多靠尖部且以外侧撕脱位主，骨块相对较小，可进入关节腔。2屈曲型：屈肘位跌倒手掌着地，力量上传，使冠状突撞击肱骨滑车引起骨折。若力量作用 于肘后，可使肱骨滑车撞击冠状突引起骨折。骨块较大，常合并肘脱位或鹰嘴骨折。图7-3内翻轴向负荷存在时发生伴或不伴粉碎性的矢状冒折r a 常累及前内側副韧带的附暂点采用肘前入路时，注意适当向远侧游离穿过旋前圆肌深浅头的正中神经，防止术中过度牵拉,产生神经症状或损伤正中神经支配前臂屈肌及旋前圆肌的分支
5、。采用肘内侧入路时，因尺神经横过内侧副韧带前束于尺的止点处，故注意先游离尺神经并向 前牵开。朗3蕩口性11岀型尺骨适突骨折，合并尺旨鹰瞄骨折日术莉 幻位工线片b术后测位X线片示尅突骨折行蛭钉固走， 民骨摩哺骨折仃克氏针抑张力帝及钢统陆定内固定方法的选择：骨折块较大、较完整者可选用螺钉或可吸收螺钉固定；但不主张单钉固定。骨折块较小者 可选用克氏针加张力带及钢丝固定。粉碎不严重的骨折，可先将小的骨折块钻孔，并用可吸 收线贯穿固定，之后以克氏针加张力带及钢丝固定。对内固定不牢固病例，术后可使用铰链 石膏、支具或外固定架固定。对于严重粉碎性骨折无法固定者，可行骨片切除，尺骨冠突重 建。Esser及Bo
6、pp等利用桡骨头骨折块、Moritomo利用尺骨鹰嘴重建尺骨冠突均取得满 意疗效。图4尺骨时究矢状面骨折UY空）已术前正位X蜒片b术后疋位X绽片示螺笆罔定关节活动度根据Morrey等制定的肘关节功能评定标准（即疼痛30分，运动37分，正 常生活12分，力量15分，关节稳定程度6分；95100分为优，8094分为良，5079分 为可,15（）骨折固定的适应证r型骨折橈骨头完整丿卅曲小F50或6L时肘关节明显不稳。II型註状突骨折伴挠肯头什折、肘关节明显脱位（町怕的三联征损伤）所冇IE型骨折樽孤立的前內尅磺灾骨折，囲为存在关节曲的不连续和脱位倾向出（二相对禁忌证加陳损伤超过5&忌 尺胧关行已复位，
7、为避免异位骨化应避免行冠状 突外科手术辄在损伤后期,持鏡的尺肱关节不稳伴关节面的不连续与异位骨化 相比在治耳r上更不易获得成劝X线及临床评估，包括：患肢疼痛程度、肘关节活动范围、肘关节稳定性、肌力及患者最终 满意度。疼痛依次分为无、轻、中、重；肘关节活动范围分为优（120）、良（90 120）、中（60 89）、 差（60）；肘关节稳定性指在肘伸直位时与健侧对比，测量肘关节的内外翻角度，分为优（与健侧相同）、 良（较健侧的内外翻活动度加大，5。）、差（较健侧的内外翻活动度加大，5）；肌力分为优（5级）、良（4级）、可（3级）、差（3级）；满意度以患儿对治疗结果的主观判定为 依据。临床评估结果以
8、百分制表示，包括：肘关节活动范围40分，疼痛30分，肌力20分，肘关 节稳定性10分尺骨冠状突骨折手术步骤实体照片http:/ 1& ppg= 1& sty =1& age=0#8851704http:/ 1& ppg= 1&sty=1& age=0#1207095 8尺骨冠突骨折分型根据尺骨冠突骨折线的位置、尺侧副韧带是否损伤、冠突受损程度及对肘关节稳定性的影响 将尺骨冠突骨折分为四型I型：尺骨冠突尖部不超过冠突高度1/2骨折为I型（冠突高度指尺骨冠突尖到滑车切迹 最低点的垂直距离）,如全部为单纯性尺骨冠突尖部骨折，对肘关节稳定性无影响。II型：尺骨冠突高度1/2处骨折为II型，由于肘关节尺
9、侧副韧带前束的止点位于冠突高度 1/2处的内侧缘2,故此型骨折常合并该韧带前束的损伤；查体可见肘外翻应力试验均为阳性，提示合并尺侧副韧带损伤，III型：尺骨冠突基底部骨折为III型，常伴肱尺关节半脱位或后脱位，偶伴尺侧副韧带前束损 伤；肘关节伸屈活动时出现半脱位或后脱位W型：尺骨冠突严重粉碎性骨折伴肘关节不稳定，需行冠突和尺侧副韧带前束重建为W型。I型Um型凯幣團尺胃迸究骨折分型示意圈Regan等将尺骨冠突骨折分为三型，冠突骨折块 10%冠突高度为I型,认为无需切开复位内固定; 50%冠突高度为II型，复位 的肘关节有再次脱位的潜在危险；50%冠突高度为III型，需行切开复位内固定以利肘关节
10、前后稳定，早期活动。图1尺骨冠突骨折分型乔意图尺骨冠突骨折的诊断与治疗临床上早期正确诊断和治疗尺骨冠突骨折伴（不伴）尺侧副韧带损伤非常重要。患者跌倒时 伸肘位手掌撑地，肘关节疼痛、肿胀伴活动受限或肘关节伸直过程中有不稳定感，关节间隙 内侧压痛，应考虑尺骨冠突骨折伴尺侧副韧带损伤。常规肘关节正侧位X线片可了解骨折 脱位情况，但因侧位X线片冠突与桡骨头重叠，故对冠突骨折易漏诊。经加摄肘关节斜位X线片得到确诊。因此，我们认为对怀疑有冠突骨折的患者，除摄肘关 节正侧位X线片外，应常规加摄斜位X线片。对怀疑伴有尺侧副韧带损伤的患者，应做肘 外翻应力试验，并与健侧比较，一般均能确诊。若试验仍不能确诊应进一
11、步做关节造影、关 节镜或MR检查。尺骨冠突骨折的治疗原则I型：研究表明，当尺骨冠突骨折不超过冠突高度1/2时，伸屈肘关节不会出现肱尺关节半 脱位或脱位，对肘关节稳定性无影响。因此，I型冠突骨折，只要骨折块无明显移位，未突入 关节间隙，就可采用石膏外固定肘关节于功能位进行治疗，否则宜行手术摘除碎骨片。II型：大体解剖发现，尺侧副韧带前束止于尺骨冠突前内侧，故当尺骨冠突骨折达到冠突 高度1/2时，必定损伤前束。因此，II型冠突骨折在治疗骨折的同时，应注意尺侧副韧带的修 复或重建。TR駅力矩B因月扌关节哀杂不腔定后方直檢外力问后牽拉融二咲肌，陂肌和眩三头肛树，如乘冃定不牢. 可用外固定架迸行冠狀突中
12、立恒固定佟）II型骨折：对于无移位或轻度移位的稳定性骨折，长臂石膏管型固定患肢于屈肘 100 110位，同时前臂旋前,3周后行肘关节功能练习。对于骨折块远端相连而近端向肘前移位 的稳定性冠突骨折,可将肘关节固定于伸直位，利用紧张的肱肌将骨折块复位。此种复位方法 只有当骨折块与远端完整的骨膜相连时才可使用，对于明显移位的II型骨折，尤其是伴肘关 节不稳的IIB型骨折，建议尽可能手术治疗III型：III型冠突骨折，由于影响肱尺关节稳定性，均应手术治疗，同时探查尺侧副韧带损伤 情况，避免遗漏对尺侧副韧带损伤的治疗。W型：W型冠突骨折，由于冠突严重粉碎难以行复位内固定治疗，故应取自体骨重建，重建 后的
13、冠突高度至少达到原冠突高度1/2以上，并重建尺侧副韧带以稳定肘关节，防止发生肘关节内侧不稳定。1、肘前侧入路。适于粉碎性或非粉碎性的II、III型骨折，尤其适于粉碎性骨折的固定。前 侧入路可更清楚显露骨折，直视下复位、固定骨折。3、肘内侧入路。适于骨折块较大、较完整的非粉碎性骨折及W型骨折。对于骨折块过大的 III型骨折，因神经血管原因及骨折线偏向尺骨背侧，建议使用肘内侧入路。单纯行冠突骨片 摘除时，也可采用肘内侧入路。3、肘外侧入路。适于尺骨冠突骨折合并桡骨头或桡骨颈骨折，需行内固定或桡骨头切除及 冠突骨片摘除者。肘外侧入路不适于单纯冠突骨折复位内固定。国右II d型尺骨冠究骨折 a术前側位）i线片 b 术后侧位筈绞片示克氏針加张力带及钢丝固定
