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1、心外科病例分析整理患者XX,女，75岁，劳力性胸闷气短6月余，再发加重7天余。六月前出现 活动后胸闷气短，多见活动时，持续约10分钟至半个小时，无胸痛，大汗，双 下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽咳血，无恶心呕吐，遂就诊于当地医 院，诊断“冠心病”，给予药物（具体不详）治疗，并行冠脉造影术，建议行冠 脉搭桥术。今为进一步手术治疗来我院。门诊以“冠心病”为诊断收入心血管外 科2病区。患者自发病以来，神志清、精神可、饮食可、睡眠可、大小便正常， 体重无明显改变。查体：T 36.6T, P 19次/分，Bp 120/80mmHg。心前区无异 常隆起，心尖搏动不可明视，触诊心尖搏动于第五肋间左锁骨
2、中线外侧约1.0cm 处，未触及心前区震颤。叩诊心脏相对浊音界如右图所示。听诊心率68次/分， 律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。右（c m）；肋间；左（cm）； 2.5；II； 2； 2.5；III； 3.5；W； 5； V； 7；左锁骨中线距前正中线 6cm 心脏彩超（2011年11月03日本院）示：高血压性心脏病改变 主动脉退 行性变并轻度狭窄轻度关闭不全左室舒张功能下降。外院DSA：冠心病，冠脉 3支病变。初步诊断：冠心病，三支病变。问：1.请问该患者的疾病诊断依据有哪些？2. 该患者的护理诊断有哪些？3. 若该患者拟于11月15日15:00行冠脉搭桥术，则患者围手术期
3、的护理要点有哪些？参考答案：1.答：诊断依据：（1）有劳力性胸闷气短6月余，再发加 重7天余的先兆症状。（2）查体：心前区无异常隆起，心尖搏动不可 明视，触诊心尖搏动于第五肋间左锁骨中线外侧约1Ocm处，未触及 心前区震颤。叩诊心脏相对浊音界如右图所示。听诊心率68次/分， 律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。右（cm）；肋间；左（cm）； 2.5；II； 2； 2.5；皿；3.5；W； 5； V； 7；左锁骨 中线距前正中线6cm心脏彩超（2011年11月03日本院）示：高血 压性心脏病改变 主动脉退行性变并轻度狭窄 轻度关闭不全左室舒 张功能下降。外院DSA：冠心病，冠脉3支
4、病变。初步诊断：冠心病, 三支病变。2. 答：护理诊断： 1）活动无耐力与氧的供需失调有关；2）焦虑与担心手术和预后有关；3）知识缺乏缺乏冠心病及手术相关知识；4）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。3. 答：护理要点：（一）术前护理1）术前35日停服抗凝剂、利尿剂、洋地黄等药物，以防止术中出 血不止、洋地黄毒性反应等。术前注意休息，应用药物改善心功能， 常给予硝酸甘油、氯化钾等药物。2）合理搭配饮食，给予低脂低胆固醇饮食。心功能欠佳者限制食盐 摄入。进食较少者可经静脉补充营养和液体，注意纠正水、电解质失 衡。术前要戒烟2周以上，教会病人掌握呼吸及有效咳嗽的方法。3）稳定病人情绪，减轻
5、恐惧心理，增强自信。明确病人的身体状况， 判断手术耐力。（二）术后护理1）除心脏术后常规护理外，对术前心肺功能不良者，应适当延长呼 吸机使用时间。2）连续监测病人动脉压、左房压、中心静脉压和心电图变化，避免 血压波动，要及时纠正心律紊乱与心功能不全。3）术前应用钙离子阻滞剂或B-受体阻滞剂的病人，术后继续服用， 以降低围手术期心肌梗死的发生率和死亡率。术后进食即给予阿司匹 林口服，以避免吻合口血栓形成。4）术后取大隐静脉处用弹力绷带包扎，次日即开始活动肢体。 （三）健康教育1）教会病人依据病情适当的调整治疗冠心病的药物剂量，学会观察 用药的不良反应。2）合理调配饮食，避免暴饮暴食而增加心脏负担。戒烟，养成规律 的排便习惯，防止便秘。3）避免情绪波动。保证充分的睡眠与休息。逐渐增大活动量，以不出现疲劳、心跳明显加快、呼吸困难、胸痛等为标准。4）定时检查血压、血糖、血脂，自我监测尿量和自觉症状，病情变 化及时就诊。搜集整理者：刘阳阳 郑大护理学院09级专科护理一班 2011年11月19-20日
