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1、.医疗卫生监督协管巡查记录表 编号：被监督人: 机构法定代表人 /负责人: 地 址 : 巡查内容：1、医疗机构执业许可证是否悬挂在醒目位置： 是 否2、机构名称是否与核准的内容相符; 是 否3、是否按时申请效验医疗机构执业许可证。 是 否4、是否未经变更登记，擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。 是 否5、是否超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。 是 否6、是否使用非卫生技术人员： 是 否7、是否按规定保存医疗文书; 是 否8、是否建立并执行传染病防控相关规章制度; 是 否9、是否认真做好传染病登记 是 否10、传染病报告是否及时 是 否11、是否做好门诊日志 是 否12、是否
2、有一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录 是 否13、是否使用未经批准的消毒剂消毒器具 是 否14、医疗废弃物是否按照规定进行无公害处理 是 否15、是否违规发布医疗广告 是 否 / .被监督人 年 月 日 卫生监督协管员 年 月 日 医疗卫生监督协管巡查意见书 编号：被监督人: 机构法定代表人 /负责人: 地 址 : 针对你单位存在的问题提出如下整改意见1、医疗机构执业许可证应悬挂在醒目位置： 2、机构名称应与核准的内容相符; 3、按时申请效验医疗机构执业许可证。 4、未经变更登记，不得擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。 5、不得超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。 6、
3、不得使用非卫生技术人员： 7、应按规定保存医疗文书; 8、应建立并执行传染病防控相关规章制度; 9、应认真做好传染病登记 10、传染病报告应及时 11、应认真做好门诊日志 12、做好一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录 13、应使用批准的消毒剂消毒器具 14、医疗废弃物应按照规定进行无公害处理 15、不得违规发布医疗广告 以上 条整改意见请立即落实。 被监督人; 年 月 日 卫生监督协管员: 年 月 日 生活饮用水卫生监督协管巡查记录表 被监督单位： 法定代表人/ 负责人 地 址 水源类型：地表水 地下水 联系电话 供水人口： 万人 巡查中发现如下问题1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
4、2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。5、没有配备水净化设施、设备。6、没有配备消毒设备、设施。 7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。8、没有本年度水质检测报告书。 未发现以上问题。 被监督人 年 月 日 卫生监督协管员 年 月 日 生活饮用水卫生监督协管巡查意见书 被监督单位： 法定代表人/ 负责人 地 址 监督意见 针对你单位存在的问题提出如下整改意见 1、建立生活饮用水卫生管理制度。 2
5、、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 4、在水源防护地带设置固定的告示牌。 5、配备水净化设施、设备。 6、配备消毒设备、设施。 7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。 8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验并保存水质检测报告书。 以上 条整改意见请你单位及时落实。 被监督人 年 月 日 卫生监督协管员 年 月 日 学校卫生监督协管巡查记录表 被监督学校： 法定代表人/ 负责人：地 址： 联系电话： 巡查中发现如下问题 1、未成立
6、以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。 3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。 4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。 5、未将健康教育纳入年度教学计划。 6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。 7、无传染病疫情报告卡。 8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。 9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。 10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。 11、未使用符合国家卫生标准和卫生规
7、范的传染病防治的消毒产品。 12、未建立学生健康管理制度每年对学生进行体验未建立学生健康档案。 13、未对新生入学预防接种证进行查验无查验登记对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。 14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。 15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒无消毒记录。 16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度无记录。 17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构未按照国家规定取得卫生许可证管供水从业人员未取得健康合格证明。 19、使用桶装饮用水的学校、托幼机构未向厂家索取生产许可证复印件
8、、产品质量检验报告等有关资料饮水机未定期安排专业人员进行消毒做好消毒记录。 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒储存开水的容器每天未清洗一次。 21、使用分质供水的学校、托幼机构未将水加热煮沸后供学生直接饮用。 未发现以上问题。 被监督人 年 月 日卫生监督协管员 年 月 日学校卫生监督协管巡查意见书 被监督学校： 法定代表人/负责人：地 址 监督意见 针对你单位存在的问题提出如下整改意见 1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。 2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。 3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。 4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。 5、将健康教育纳入年度教学计划。 6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。7、建立传染病疫情报告卡。 8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。 9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。 10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。 11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。 12、建立学生健康管理制度每年对学生进行体验没有建立学生健康档案。 13、对新生入学预防接种证进行查验
