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1、第五章 泌尿排泄系统泌尿系统由肾、输尿管、膀胱及尿道组成。其主要功能为排泄。排泄是指机体代谢过程中所产生的各种不为机体所利用或者有害的物质向体外输送的生理过程。被排出的物质一部分是营养物质的代谢产物；另一部分是衰老的细胞破坏时所形成的产物。此外，排泄物中还包括一些随食物摄入的多余物质，如多余的水和无机盐类。机体排泄的途径有如下几种：由呼吸器官排出，主要是二氧化碳和一定量的水，水以水蒸气形式随呼出气排出。由大肠排泄，主要是肝脏代谢所产生的且在肠内起了变化的胆色素以及一些无机盐类，如钙、镁、铁等，它们随粪便排出。由皮肤排泄，主要是以汗的形式由汗腺分泌排出体外，其中除水外，还含有氯化钠和尿素等。以尿
2、的形式由肾脏排出。尿中所含的排泄物为水溶性并具有非挥发性的物质和异物，种类最多，量也很大，因而肾脏是排泄的主要器官。此外，肾脏是通过生成尿而排除对机体无用或多余的物质，并保留重要的物质，从而保持内环境的相对稳定。因此肾脏又是一个维持内环境稳定的重要器官；肾脏还可生成某些激素，如肾素、促红细胞生成素等，所以肾脏还具有内分泌功能。尿的生成是通过肾脏的滤过、重吸收和排泄分泌等过程而完成的，它是持续不断的，而排尿是间断的。将尿生成的持续性转变为间断性排尿，这是由膀胱的机能完成的。尿由肾脏生成后经输尿管流入膀胱，在膀胱中贮存，当贮积到一定量之后，才排出体外。泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。等器官。
3、肾是泌尿器官，其余为贮尿和排尿器官。肾脏不断生成尿液，经输尿管运送到膀胱，在膀胱内暂时储存，达一定容量时，就从尿道排出体外。(见泌尿系统示意图) 肾脏左右各一，位于腹腔上部脊柱两侧，在腹膜后面，紧贴腹后壁。左肾上端约对第十一胸椎，下端约平第二腰椎，后方有第十一、十二肋骨斜行跨过。右肾因上方有肝，故位置较左肾低一个椎体，后方有第十二肋斜行跨过。肾脏的主要功能是形成尿液，排出代谢产物。 肾脏在泌尿过程中，通过泌尿排泄代谢产物及进入机体的异物和过剩物质，同时可以随机体的不同状况改变尿的质和量来调节水、电解质的平衡和酸碱平衡，从而维持内环境的相对稳定。所以肾脏是最重要的排泄器管，又是内环境稳定的调节器
4、官。 另外肾脏还通过分泌活性物质来调节机体功能，维持内环境稳态，例如近球细胞分泌的肾素在调节全身血量、血压及细胞外液成分的相对恒定中起重要作用。 前列腺素在增加肾血流量降低全身血压的方面发挥重要作用。活性维生素D3起着调节钙磷代谢的作用。 输尿管、膀胱和尿道都是排尿器官，分别有输送、贮存和排尿的作用。尿由肾脏生成后，便沿着输尿管流入膀胱贮存，达一定量时，才能引起排尿反射，将尿液排出体外。 输尿管是一对细长的管道，起自肾盂，终于膀胱，全长约30厘米。输尿管壁具有较厚的平滑肌，平滑肌的蠕动将肾脏生成的尿液间断的输入膀胱。 膀胱是一个伸缩性很大的肌性贮尿囊，正常容量约300500毫升。其形状、大小、
5、位置随尿液充满程度与年龄而变化。膀胱位于骨盆部，分尖、体、底三部。尖朝腹前壁，底朝后。尖和底之间的部分为体。膀胱在盆腔内前贴耻骨联合，后邻精囊腺、输精管末端与直肠(男性)；或子宫和阴道(女性)。膀胱下面为前列腺(男)或尿生殖隔(女)。膀胱壁自内向外由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜所构成。膀胱空虚时，内面粘膜形成很多皱襞。当膀胱充盈时皱襞即消失。膀胱的肌层很厚，肌层由平滑肌纤维构成，称为逼尿肌，逼尿肌收缩，可使膀胱内压升高，压迫尿液由尿道排出。在膀胱与尿道交界处有较厚的环形肌，形成尿道内括约肌。在括约肌收缩能关闭尿道内口，防止尿液自膀胱漏出。 尿道是从膀胱通向体外的管道。男性尿道细长，长约18cm，
6、可分为前列腺部、膜部和阴茎海绵体部三部份，男性尿道兼有排尿和排精功能。女性尿道粗而短，长约5cm，起于尿道内口，经阴道前方，开口于阴道前庭。男性尿道在尿道膜部有一环行横纹肌构成的括约肌，称为尿道外括约肌，由意识控制。女性尿道在会阴穿过尿生殖膈时，有尿道阴道括约肌环绕，该肌为横纹肌，也受意志控制。 尿在肾脏生成后进入输尿管，借助于输尿管平滑肌的蠕动，将尿输送到膀胱，并在膀胱内贮存。当膀胱内压力升高，刺激膀胱壁内的压力感受器，神经冲动沿传入纤维至脊髓腰骶部的排尿中枢，并上达大脑皮层，而产生尿意。排尿反射是在大脑皮层意识控制下进行的，当大脑皮层加强脊髓排尿中枢兴奋时，通过副交感神经传出纤维使膀胱平滑
7、肌收缩，尿道内括约肌松弛，并通过阴部神经使尿道外括约肌松弛，尿液就排出体外。反之，则通过交感神经使膀胱壁松弛，内括约肌收缩而制止排尿。 当泌尿生殖系统发生病变，一般在症状上会出现：排尿异常，包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、少尿或无尿；尿的异常，包括血尿、脓尿、乳糜尿、尿液混浊、尿液内含有气体、粪便或残渣；异常尿道分泌物；疼痛；肿块等。 如果发现了这些症状，请及早到大医院或专业医院救治，接受检查。根据具体情况，可能会安排体格检查、化验检查、器械检查、X线检查、放射性同位素检查等。 泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道。其功能是将人体代谢过程中产生的废物和毒物通过尿的形式排出体外以维
8、持机体内环境的相对稳定。肾是尿生成的重要器官。不仅可将体内的代谢废物和毒物排出体外，并且对调节体内水与电解质和维持血液的酸碱平衡都有很重要的作用。此外，肾还具有内分泌作用，可分泌重要的激素，如肾素、促红细胞生成素、前列腺素、1,25-二羟胆钙化醇（VitD），参与调节血压、红细胞的生成和钙的吸收。 肾交感神经主要从胸12至腰2脊髓节段发出，其纤维经腹腔神经丛支配肾动脉、肾小管和释放肾素的球旁细胞。肾交感神经末梢释放去甲肾上腺素，调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的重吸收和肾素释放。肾的解剖生理单位称为肾单位，由肾小球和肾小管组成。每个肾约有130万个肾单位。肾小球由毛细血管丛和肾球囊构成，是血
9、浆滤过的器官，也是原尿生成的场所。肾小管对原尿中各种有用的物质又被选择性重吸收回血液，其余形成终尿。肾小管汇成集合管。集合管的终尿汇合成乳头管，最后汇集到输尿管进入膀胱。原尿流经肾小管时，各类物质又被选择性重吸收回血液，其余形成尿液。其中对机体有用的物质，如葡萄糖全部重吸收，水、钠、钾、氯等大部分重吸收；对机体无用或有害的物质，如尿素、尿酸、磷酸根等只少量重吸收，肌酸酐全部不吸收。除重吸收外，肾小管和集合管还有分泌与排泄的功能，如尿中的氨，绝大部分由肾小管和集合管所分泌，故虽然一昼夜内从肾小球滤过的原尿总量可达100200升；但每天排尿量只有12升，而且其成分与血浆有很大差别。在正常情况下，肾
10、单位交替地进行活动，因此肾具有很大的储备代偿能力。 肾小球毛细血管壁分3层，中间为基底膜，内侧有内皮细胞覆盖，外侧为脏层上皮细胞。毛细血管基底膜厚约320nm，可分为三层，中间为致密层，内侧和外侧各为内疏松层和外疏松层。毛细血管基底膜内面由一层扁平的内皮细胞覆盖。内皮细胞胞浆很薄，布满许多直径约70100nm的小孔。脏层上皮细胞（又称足细胞）在基底膜外侧，胞浆丰富形成许多细长的分枝状突起称为足突。上皮细胞由这些足突附着于基底膜外疏松层。足突之间形成许多间隙，宽约2030nm，称为滤过隙。距基底膜表面约60nm，在相邻的足突之间有一层薄膜称为滤过隙膜。毛细血管壁包括内皮细胞、基底膜、上皮细胞，共
11、同组成肾小球的滤过膜（图12-1）。肾小球的滤过除与毛细血管的结构和滤过物质的分子大小有关外，并与基底膜的生物化学组成及其电荷有关。基底膜主要由型胶原和一些糖蛋白如层连蛋白（laminin）、纤维连接蛋白（fibronectin）和多聚阴离子多糖蛋白（polyanionic proteoglcans）等组成。其中尤其是硫酸类肝素多糖蛋白（heparan sulfate proteoglycan）带大量负电荷分布于内、外疏松层。此外，在毛细血管内皮细胞和脏层上皮细胞表面也有带负电荷的唾液酸糖蛋白（sialoglycoprotein）。肾小球的负电荷可阻止血液中带负电荷的分子如白蛋白滤过。当肾小球
12、多聚阴离子减少时滤过的蛋白质可增加。 在肾小球毛细血管之间有少量组织支持毛细血管网，并将毛细血管联系在一起，称为肾小球系膜（mesangium），由系膜细胞和系膜基质组成。系膜基质充填在各叶毛细血管之间。系膜细胞散在于系膜基质内（图12-2）。系膜细胞有收缩功能，可参与调节肾小球毛细血管的血流。系膜细胞还具有吞噬功能，可吞噬进入肾小球的大分子物质。系膜细胞可产生血管活性物质、细胞因子（如IL-1，IL-6，TNF等）和生长因子（PDGF，TGF等），并可产生系膜基质和胶原纤维，对清除肾小球滤过的物质以及与肾小球炎症和损伤时的增生和修复都有重要关系。 肾动脉由腹主动脉垂直分出（一） 肾脏的血液供
13、应特点肾动脉在肾内形成两次毛细血管：第一次在肾小球内形成动脉性毛细血管，主要机能是滤出尿液（形成原尿）；第二次是出球动脉在肾实质内形成毛细血管网，包绕肾小管等结构，有利于重吸收作用（把原尿中有用的物质重吸收进入血液）。最后合成肾静脉，出肾门，入下腔静脉。1、 血流量(blood flow)大 2、 分布不均匀 3、两次毛细血管网 肾小球毛细血管网压力高，有利于肾小球的滤过。管周围毛细血管网 血压较低，胶体渗透压高，有利于重吸收（二）肾血流量的调节 1、自身调节(autoregulation)去神经离体肾灌注不依赖肾外神经支配使肾血流量在一定血压变化范围内能保持不变的现象。使肾血流量与泌尿机能相
14、适应，使GFR不会因血压波动而改变，有利于维持肾小球滤过率的相对稳定。2、神经和体液调节肾交感神经兴奋时,肾血管收缩,肾血流量减少;肾交感神经活动减弱时,肾血管舒张,肾血流量增加。肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素II、血管升压素也能引起血管收缩，前列腺素、乙酰胆碱、心房利尿钠肽则可舒张肾血管。一般情况下，肾主要依靠自身调节来维持血流量相对稳定，以保证泌尿功能的正常进行，在异常情况下，如大失血、中毒性休克、缺O2等机体处于应急状态时，通过交感神经和一些体液因素的调节使肾血流量减少，这对维持脑、心等重要器官的血液供应有重要意义。尿生成过程尿生成的过程是在肾单位和集合管中进行，包括三个环节，肾小球
15、的滤过作用、肾小管集合管的重吸收及其分泌。液体经过胃肠道吸收进入血液，通过血液循环，再经过肾脏处理后形成尿液排出体外。尿直接来源于血液。当血液流过肾小球毛细血管时，除血细胞和大分子蛋白质外，几乎所有血浆成分滤到肾小球囊内形成原尿。原尿中大部分有用的物质被肾小管重吸收，并且把一些代谢废物分泌进入，最后成为终尿，由输尿管通膀胱，排出体外。原尿的成分与血浆成分几乎相同。原尿与排出的终尿有显著差异。这是尿生成的第一步。正常成人两侧肾脏的血流量每分钟约为10001200毫升，其中血浆流量每分钟约为600700毫升。这个数据告诉我们，肾小球的滤过液不是都排出体外，肾的各组成部分之间有密切联系。损伤时常相互
16、影响，一部分的病变可引起其它部分的损害。因此肾疾病晚期往往各个部分都被破坏。肾小球不能再生，损伤后只能由存留的肾单位肥大来代偿损失的功能，所以肾小球发生严重的弥漫性病变时可造成严重后果。肾小管的再生能力很强，发生损伤时，如及时再生可恢复功能。肾的代偿储备能力很大，因此肾功能障碍往往在病变比较严重时才表现出来，有些已到疾病晚期，所以注意早期可能出现的症状非常重要。 肾小球的滤过功能滤过（filtation）的涵义：压差驱动的液体穿膜运动（cf：滤过-压差 扩散-浓差）原尿是血浆的超滤液（不仅滤除血细胞，血浆中大分子蛋白质亦被滤除）。临床病例：急性肾小球肾炎，蛋白尿、血尿、少（无）尿 为什么？一、衡量肾小球滤过能力的指标1、肾
