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1、一、工作人员管理制度(2020年制定，2020年第3次修订)1、血液净化中心主任职责(1)负责全面管理和质量控制工作，对透析质量负责。(2)依据血液净化规范化要求制定并实施血液净化中心的管理规程。(3)负责血液净化中心人员安排和责任划分。(4)负责血液净化中心的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。(5)定期查房，解决临床疑难问题。(6)监督及评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。(7)负责新技术的引进和开展。(8)负责统计汇总透析登记相关资料并提供报告。2、血液净化中心医生职责(1)在血液净化中心主任的领导下，全面负责血液净化中心的日常医疗、教学和科研工作。(2)负责患者透析
2、方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。(3)经常巡视患者，及时处理各种并发症。(4)积极开展各种血液净化新技术、新疗法。(5)负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。(6)严格执行医院感染管理等有关制度。(7)认真记录并保管好病历资料。(8)贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果。(9)负责进修及新进入医师的培训和带教工作。(10)加强国内外透析指南的规范学习，重视和积极参与科研工作。3、血液净化中心护士长职责(1)负责血液净化中心各项规章制度的执行、组织实施。(2)协助血液净化中心主任开展日常管理工作。(3)负责各项透析护理操作规程的制定和技术培训。(4
3、)负责透析医疗用品的登记和管理。(5)负责血液净化中心的感染控制和管理。(6)负责各种报表(如患者账单、工作量、各种护理记录)的汇总。(7)负责定期组织护理人员进行业务学习。(8)负责护理人员(含护工)工作安排。(9)负责定期组织对患者及家属的科普宣教工作。(10)负责护理科研的组织协调及进修带教工作。4、血液净化中心护士职责(1)在血液净化中心主任和护士长的指导下进行工作。(2)认真学习血液透析技术原理和操作规程，加强操作技能训练。(3)严格执行血液净化中心各项规章制度和操作规程。(4)认真执行透析医嘱，严格执行查对制度，防止差错发生。(5)熟练掌握各种透析并发症的护理和处理。(6)透析过程
4、中定期巡视患者，了解病员透析反应，发现问题要及时处理或向医生汇报。(7)认真观察机器运转情况，及时做好透析记录。(8)加强对患者透析知识的宣教及病员心理护理工作。(9)积极参加各种学术活动，做好透析质量持续改进。(10)认真做好有关资料的登记工作。5、血液净化中心工程师职责(1)在血液净化中心主任和护士长领导下开展工作。(2)负责血液透析机的日常维护，每日巡视透析机的工作情况。(3)协助实施和监督机器的消毒和除钙。(4)定期对机器进行保养，发现问题及时处理并做好记录，保证透析机正常运转。(5)负责水处理系统的维护:根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。(6)负
5、责定期进行透析用水及透析也得检测，每日检查透析用水的电导度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每3个月进行一次内毒素检测并记录，保留原始资料和记录，确保其符合质量要求。(7)负责对护理人员进行有关透析机、透析用水工作原理的培训。(8)加强业务学习，及时了解和掌握透析技术和设备新进展。6、血液净化中心护工职责(1)在护士长的指导下，负责本中心的清洁卫生工作。(2)定时打扫卫生，保持血液净化中心环境(门窗、地面、桌椅、走廊、厕所及浴室)整洁，定期消毒。(3)负责开水供应，做好给病员热饭、买饭、喂饭、倒水等工作。(4)及时外送各种检查申请单、检验标本及领送物品，并根据需要接送患者。(5)做
6、好生活垃圾及医疗垃圾的规范处理工作。(6)积极参加各种规定的专业培训，保证考试合格。(8)认真完成护士(长)交办的其他工作。二、工作制度(2020年制定，2020年第3次修订)1、凡需血透治疗的患者，须经有关科室提出申请，并经血透室专科医生会诊后方可执行。2、患者接受血透治疗前，专科医生应对患者进行全面检查，决定治疗方案。3、长期治疗的患者，在每次治疗前专科医生应询问前次治疗的反应，饮食及用药情况，测体重、血压及有关体检后下达医嘱。4、危重患者进行治疗时，经治医生与专科医生均需在场监护，认真记录病情变化，治疗后专科医生向经治医生交代病情观察中的注意事项。5、对门诊治疗的患者必须严格管理，指导他
7、们的饮食、用药，建立完整的门诊病历，以保证治疗的连续性。6、认真执行查对制度，解决疑难病例的治疗问题。7、护士必须精通本职业务，能独立处理常见并发症。各项操作必须严格遵守无菌技术原则，掌握机器的使用及简单故障的排除。8、每台机器均应建立使用档案，并做好维修记录。9、认真做好血透室的卫生整理、定期消毒，非本室工作人员未经允许不准进入，工作人员进入透析室要更换工作鞋。10、血透室应备常规的急救设备及药品，定期检查，随时补充。11、透析记录应完整、准确、妥善保管，建立资料管理制度，防止丢失。三、质量控制制度以患者至上为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量；1. 严格按照血液净化的无菌操作规程进行操
8、作；2. 进入科室应保持安静，室内定期进行消毒、做空气培养并消毒；进入血液净化中心应更衣、换鞋、戴帽子、口罩并严格洗手；3. 对透析机定期消毒，严格监测；4. 坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守，积极巡视透析室，密切观察患者的病情，认真记录、发现异常情况及时处理；5. 医师严格掌握血液透析治疗的适应症和禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救；6. 医师在透析前后应认真检查病人，并做好医疗文件的书写，填写特殊报表，做好交接班工作；7. 认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时的完成各项护理工作及技术操作，并认真做好各种登记和记录；8. 严格查对制度，护士执行
9、医嘱应三查七对，护士完成当日工作需认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告；9. 定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行；10.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指征、有把握、有准备；11.爱护公物，室内器械、物品均由专人负责，不得外借、挪用，如有特殊情况需及时请示；12.制定用水、用电紧急工作预案，定期对血液透析机及相关设备进行检查、维修，确保透析病人的安全；13.做好透析患者的整体化护理，加强心理护理和饮食管理，积极进行健康教育，维护血液净化中心秩序，为患者创造清洁、整齐、安静、舒适的治疗环境。四、消毒隔离制度(2020年制定)1、血透工作
10、人员进入血透室更换血透室工作衣，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。2、血透患者在透析前做乙肝、丙肝、HIV感染相关检查，每半年复查1次。乙肝、丙肝、HIV感染患者应在隔离透析治疗间(区)分机透析、专机专透。血透机不能混用。3、血液透析室设置在清洁、安静的区域，保持通风良好，每日至少通风2次，每次不少于30min，通风不良可采用动态空气消毒。4、普通透析治疗区每次透析结束应湿式清扫，加清洁剂或清水拖扫。被患者血液污染，用纸或布先将血液擦净丢弃，再用含有效氯250-500mg/L消毒液擦拭，拖把用250-500mg/L消毒液浸泡30min，清洗干净晾干备用。设备设施表面、
11、物体表面进行湿式擦拭，无血液污染用清水擦拭，被血液污染，用纸或废布先将血液擦净丢弃，再用含有效氯250500mg/L消毒液擦拭消毒。5、隔离透析治疗区每次透析结束应用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。床单、被套、枕套等一人一用一更换。设备设施表面、物体表面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒。30分钟后用清水擦拭。6、每次透析治疗结束后对透析机进行有效的水路消毒。7、每月对透析液进行监测，细菌菌落总数必须2020fu/ml，透析液的内毒素检测至少每3月1次，内毒素不能超过2FU/ml，透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。五、(卫生清洁)消毒管理制度(2020年制定)1、布局合
12、理，设普通患者血液净化间、隔离患者血液净化间。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室应分开设置。2、建立建全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒、严格监测；透析器、管路应一次性使用。3、工作人员入透析室必须衣帽整齐，更换鞋、衣、裤、戴口罩。按标准预防的原则进行个人防护。4、严格执行无菌技术操作规程及透析管理规定。无菌物品一经打开，超过24小时必须重新灭菌。5、血液净化间每日终未消毒，每周大扫除一次，每月进行环境卫生学监测。6、患者穿刺针、透析器、透析管一次性使用。7、传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位、专机透析、采取相应的消毒隔离措施，急诊患者应专机透析。8、HBSAG(+)
13、、HCV(+)患者透析后，必须进行严格的消毒处理，然后再按常规处理。9、发现透析管壁不光滑，静脉网有破缝，必须更换六、感染(管理)防控制度(2020年修订)1. 感染管理防控小组成员:朱维平、赵婷婷、姚丽娜、徐明香、徐颖菲。2. 血液透析室应划分清洁区、半污染区、污染区。3. 病人血透前必须检查HBV、HCV、HIV等指标，结果存档，并根据结果安排HBV阳性病人和HBV阴性病人分室血透。4. 开设HBV阳性患者专室，有HBV阳性患者专用设备和护理人员。5. 维持性透析患者应每三月监测血常规、肝肾功，每半年监测HBV、HCV、HIV等指标。6. 病人的床单、被单等应做到一人一用一更换。换下的床单
14、、被套等应套专用袋，袋外做好标记后送洗衣房先消毒后清洗。每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面用500mg/L有效氯擦拭。7. 室内空气每班进行通风，每日紫外线消毒早晚两次。物体表面、地面应用500mg/L(阳性室用1500mg/L)有效氯消毒剂擦拭消毒。每月进行空气培养一次并记录。8.一次性使用的透析器、管路不得重复使用。9.预冲后的一次性管路及透析器应在4h内使用，否则要重新预冲，隔日使用应重新消毒。10.预防血管导管相关感染管理措施:1) 工作人员在施行血管穿刺时必须严格执行无菌操作，戴工作帽、口罩、一次性无菌手套。2) 血管导管插入口皮肤每次用碘伏消毒，并覆盖纱布，发现污垢或有血液渗
15、出时必须及时更换。3) 减少深静脉留置导管留置时间，最长一般不超过一个月。4) 对透析中出现发热反应的病人，及时做血常规及血培养，及时采取措施。11水处理系统监测1) 每月对反渗水进出口及置换液进行内毒素的监测，内毒素含量应2ug/L。2) 每日进行透析用水的总氯、余氯测定并记录。3) 每日进行软化水的硬度测定并记录。4) 每月用0.3%0.5%的过氧乙酸对水处理系统、水箱、供水管路进行终末消毒并登记，发现问题时应及时处理并做好记录，保证水处理系统正常运转。5) 反渗机和供水管路每次消毒和冲洗后应测定消毒液残余量，确保治疗安全。6) 水处理系统每天夜间定时自动冲洗及再生。7) 检查结果超过标准值时，立即复查并及时处理。8) 当怀疑或确定病人治疗时有热原性物质引起不适或菌血症时应立即查找原因，进行微生物监测，及时采取相应措施。9) 新水处理系统在使用前必须进行调试及微生物检测，
