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1、中国肝癌早筛策略专家共识 （ 2021 ）要点原发性肝细胞癌（ HCC ）是全世界常见的恶性肿瘤之一，也是慢性肝病患 者最常见的死亡原因，是我国癌症死因的第二位。我国是肝癌大国，全世 界一半左右的肝癌发生在中国，肝癌的五年总生存率目前仅为 14.1% ，每 年的肝癌发病率和病死率非常接近。肝癌长期生存率低的主要原因，首先 在于肝癌高危人群筛查没有普及，早期诊断率低，导致70%80%的患者在诊断时已经是中晚期，如果能够早期发现和早期诊断，可以施行肝切除 术和肝移植等根治性手段，可明显改善肝癌患者预后；其次，肝癌切除术 后 5 年复发转移率高达 40% 70% 。现有的诊疗策略和措施对降低肝癌的
2、5 年总病死率非常有限， 因此探索新 的肝癌筛查、诊疗策略极其迫切。一、目标人群尽管近年我国肝癌发病率和病死率呈下降趋势，但由于人口基数大、老龄化等因素，肝癌负担仍较为严重，肝癌人群筛查有其必要性和紧迫性。肝癌有明确的病因和危险因素，如乙型肝炎病毒（HBV ）感染、丙型肝炎病毒（ HCV ）感染、酒精（乙醇） 、非酒精性脂肪肝病（ NAFLD ）、致癌物暴露和糖尿病等。各种原因导致的肝硬化是肝癌发生过程中最重要的环节， 85%95%的肝癌具有肝硬化背 景。慢性HBV相关肝硬化患者肝癌年发生率为 3%6%，是我国肝癌的 首要病因。我国原发性肝癌诊疗规范（ 2019 年版）把年龄 40 岁的男性定
3、义为 肝癌风险更大的群体，推荐腹部超声联合甲胎蛋白（AFP）间隔6个月检查1次。中国临床肿瘤学会原发性肝癌诊疗指南 （2019 ）推荐对于男性 35 岁以上、女性 45 岁以上的肝 癌高危人群，应定期进行筛查。二、筛查方法1. 肝癌风险评估：推荐选用 aMAP 等评分系统作为社区人群肝癌发生风险的评估模型（初筛） ，提高中国人肝癌知晓率、早诊率，最终降低肝癌病死率。2. AFP/异常凝血酶原（DCP ） :AFP是诊断肝癌的血清标志物之一。总体上看， AFP 诊断肝癌的灵敏度为25%65%，特异性为80%94%。在小肝癌以及早期肝癌的检测中， 假阴性较高，作为肝癌的早期筛查指标也不十分理想。因
4、此， AASLD 和 EASL 已不再将 AFP 作为肝癌筛查、诊断的必备指标。甲胎蛋白异质体 AFP-L3 是肝癌细胞所特有，随着癌变程度的增加相应升高，因此常用 AFP-L3 占 AFP 的百分比（ AFP-L3% ）作为原发性肝癌的检测指标，可比 影像学提前 4.04.9 个月发现直径 2cm 的小肝癌（灵敏度 48%，特异 性 81% ）。DCP 又称 PIVKA-II ，是伴随肝癌特异产生的异常凝血酶原。作为 AFP 的 补充， DCP 对于 AFP 阴性的肝癌具有一定的诊断价值，已作为肝癌肿瘤 标志物进入临床应用阶段。AFP 与 DCP 联合检测，可提高肝癌检出的灵敏度和特异性。3
5、. 腹部超声（ US ） /磁共振成像（ MRI）： US 是肝癌筛查和诊断中应用 最广泛的检查。联合 AFP 后可明显提升在早期肝癌中检出的灵敏度。US 易受操作者经验和患者肥胖的影响，对于早期肝癌的灵敏度低，但其操作简便、灵活、无创和价格低，推荐作为初筛后的人群进行进一步分层富集的工具； MRI 用于分层后的高危/极高危人群的加强筛查和早期肝癌的影像学诊断。4. 液体活组织检查：（1）cfDNA 全基因组测序： cfDNA 是细胞释放入血的游离 DNA 片段， 大量研究证明癌症患者的 cfDNA 中会出现肿瘤相关的变异特征， 通过检测血浆中 cfDNA 癌症极早期标志物， 可极早期预警癌症
6、风险。（2）cfDNA 甲基化/5- 羟甲基化： DNA 表观修饰与肿瘤发生、 发展密切 相关，且这种改变被认为发生在遗传学改变之前。外周血 cfDNA 的甲基化检测，是近年肿瘤另一种无创早期 诊断方法。（ 3） cfDNA 基因突变： 来源于肿瘤细胞的 cfDNA 被称为 ctDNA 。 TERT 启动子区变异在低级别和高级别肝脏增生性结节中经常出现，被认为是肝癌发生的早期分子事件，可作为潜在 的辅助临床诊断标志物。（4）微小 RNA （miRNA ）： 血清 miRNA 作为潜在诊断标志物已取得一 定的进展。（ 5 ）外泌体：推荐筛查方法： （ 1）优先推荐 aMAP 等利用易于获取的临床
7、指标构建的 肝癌风险评分系统对慢性肝病人群进行分层，提高筛查参与率；（2）AFP作为首选的血清学指标， 联合 DCP 和 AFP-L3 可明显提升早期肝癌检出灵 敏度；推荐 US 为首选的影像学方法， AFP 联合 US 可提高早期肝癌的检 出率。 MRI 不适宜用于大规模人群筛查，可作为加强筛查或早期肝癌影像 学诊断的工具；（3）现有液体活组织检查方法在灵敏度、特异性或稳定性 方面还面临挑战，尚不能用作为单独手段进行肝癌早筛或监测，可作为个 体化筛查或诊断的补充，对高危人群进一步浓缩，筛选出极高危的早期/极早期肝癌患者。三、肝癌早筛的建议流程初筛： 对肝癌筛查目标人群的肝癌发生风险进行分层，
8、从中识别出中高风险人群，即初筛。初筛采用的方法可为影像学（US ）、血清标志物（ AFP/DCP ）、肝癌风险评估模型（ aMAP 等）以及 cfDNA 全基因组测 序等液体活组织检查。精筛： 对于初筛的中高危人群， 其肝癌或癌前病变的发生风险明显升高， 因此建议对这部分人群进一步筛查以富集出极高危人群，即精筛。精筛可采用US/MRI 、AFP/DCP 或cfDNA 全基因组测序等液体活组织检查方法。早诊： 根据原发性肝癌二级预防共识（ 2021 年版），极高危人群实 施最严密的分层管理和监测时间间隔，推荐每 3 个月 1 次 US+AFP 常规筛查， 6 个月 1 次 MRI 加强筛查。对US检出20ng/ml 应启动肝癌加强筛查流程，优选采用肝胆特异性对比剂的增强MRI 以鉴别结节性质。如果影像学检查不能确定结节或病变性质者，可考 虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查。每一个筛查周期，需要对筛查对象进行风险评估，如果评估结果无变化，则维持原定监测方法和周期；如果风险增加，需相应提高分层等级并执行 新层级的监测方案。最终通过初筛、精筛、早诊逐级浓缩的金字塔模式， 提高早期肝癌检出效率。
