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1、输尿管镜手术治疗输尿管狭窄疗效观察输尿管镜手术治疗输尿管狭窄疗效观察临床泌尿外科杂志 2000年第12期第15卷 临床研究作者：杨江根肖克峰兰文钢李学朝单位：暨南大学医学院附属第二医院深圳市人民医院泌尿外科 广东深圳，518020关键词：输尿管镜；腔内泌尿外科；输尿管疾病摘要目的：探讨输尿管镜手术治疗输尿管狭窄的方法及疗效。方法：对32例33处输尿管狭窄患者分别采用输尿管镜硬性扩张、输尿管镜气囊扩张及输尿管镜冷刀内切开等方法进行治疗。结果：32例均获成功，无严重手术并发症发生。随访26例(81.2%)，有效20例，好转3例，无效3例。结论：输尿管镜手术是治疗良性输尿管狭窄的有效方法，治疗效果良
2、好，并发症少，手术创伤小。The treatment of ureteral stricture with ureteroscopyYANG Jiang-genXIAO Ke-fengLAN Wen-gangLI Xue-chao(Department of Urology,Shenzhen Peoples Hospital,Shenzhen,Guandong,518020)AbstractPurpose:To explore the methods of treatment for ureteral strictures with ureteroscopy.Methods:32 cases
3、with urteral stricture were treated with rigid ureteroscopy dilation, balloon dilation and stricture incision by cold knife via ureteroscopy.Results: All patients underwent the treating procedure successfully.26(81.2%) of them were followed up 3 months to 6 years. 20 cases (76.9%) were cured and 2 c
4、ases (11.5%) improved. 3 cases (11.5%) failed of the treatment.Conclusions: Ureteroscopy technique is effective and minimally invasive treatment for benign ureteral strictures.Key wordsUrerteroscopyEndourologyUreteral disease输尿管狭窄常由先天性因素、炎症、术后瘢痕形成等原因所致，以往治疗常需行开放手术。我们在1993年5月2000年1月采用输尿管镜技术治疗输尿管狭窄32例
5、，手术效果良好，创伤小，现报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组32例，男13例，女19例，年龄2761岁，平均42.3岁。狭窄部位于左侧输尿管10例，右侧21例，双侧1例；在输尿管上段16例，中段4例，下段13例。输尿管狭窄段长度为0.52.5 cm，其中1.0 cm以内者18例，1.02.0 cm者10例，2.5 cm以内者5例。21例为输尿管切开取石术后，3例为UPJ梗阻行整形术后，7例为输尿管结石行多次ESWL治疗后，1例狭窄原因不明。29例均经IVU或逆行肾盂造影检查明确诊断，3例行输尿管镜取石术时发现。所有患者狭窄侧肾脏内有不同程度的积水，其中15例为重度积水。23例患者有不同程
6、度的患侧腰部胀痛等症状。1.2治疗方法根据患者输尿管狭窄长度及程度，分别采取输尿管镜硬性扩张、输尿管镜气囊扩张及输尿管镜冷刀切开等方法进行治疗，其中有3例患者进行了二次手术。对伴有结石者，可直接用气压弹道碎石机1碎石后取出，或推入肾盂以后再行ESWL碎石。输尿管镜硬性扩张：所有患者均采用此方法治疗，如效果不佳，再结合另两种方法治疗。应用德国Storz F10.5输尿管硬镜，在导丝引导下插入患侧输尿管，至输尿管狭窄部位时可见输尿管管腔缩窄和缺乏弹性，进镜明显受阻。此时首先将导丝通过狭窄部位，有时导丝难以通过，我们即采用硬膜外导管反复试插，使之通过狭窄部位，然后再引导输尿管镜缓缓地硬性通过狭窄部位
7、，使狭窄段扩张。输尿管镜通过狭窄部位后即见视野变阔，进镜阻力变小。将输尿管镜留在狭窄部位约5 min，再慢慢地退出输尿管镜，边注意观察狭窄段扩张情况(狭窄部位输尿管壁有不规则裂开)，边退出输尿管镜，留置双J管412周。输尿管镜气囊扩张：3例输尿管狭窄长度在2 cm以上者采用此方法。将F4高压气囊扩张导管(美国Boston Scientific公司生产)经输尿管镜直视下插入狭窄段，如不能将扩张气囊完全置入狭窄部位，进入部分狭窄段亦可，然后注水扩张气囊。压力控制在25个大气压，持续约3 min后抽空气囊，再进入输尿管镜。如仍觉阻力大，可重复以上扩张过程，直至输尿管镜通过狭窄段，停留约5 min后退
8、出，留置双J管412周。输尿管镜冷刀切开：5例患者采用此方法，其中3例在第1次硬性扩张治疗后狭窄环仍存在，另2例在输尿管镜硬性扩张后见输尿管狭窄段无明显裂开。用冷刀在狭窄段10点或2点处切开12刀，然后将输尿管镜通过狭窄段。冷刀切开前亦应将导丝通过狭窄部位，并在导丝引导下切开。此时应加大冲水，以保持视野清晰，尽量切开狭窄壁全层。切开狭窄后再将输尿管镜通过狭窄处并停留5 min，然后拔出，留置双J管412周。2结果32例33处狭窄部位均扩张成功。在取出双J管后3个月复查IVU或B超，如果患者肾脏积水减轻，腰部胀痛症状缓解即为有效；肾积水未减轻也未加重，患者腰部胀痛症状缓解即为好转；肾积水加重或肾
9、积水情况无变化，患者仍有腰部胀痛等症状则为无效。26例患者术后随访3个月6年，20例治疗有效，3例治疗好转，3例无效。所有患者术后均有不同程度的血尿，7例术后有低热，无输尿管穿孔、漏尿及感染等情况。3讨论我国输尿管狭窄的常见原因为输尿管瘢痕狭窄，以往多采用开放手术治疗，患者不仅创伤大，且术后仍有再发生狭窄的可能。近十余年来，随着腔内技术在临床上的应用，尤其是输尿管镜技术的应用，给输尿管狭窄带来了新的治疗方法。这些以腔内扩张狭窄为主的治疗方法效果良好，对患者创伤小，可反复多次进行。本组32例33处狭窄根据狭窄程度与狭窄长度，分别采用输尿管镜硬性扩张、气囊扩张及冷刀内切开等不同方法进行治疗，大多数
10、患者取得较好的治疗效果。我们认为，大多数在2.0 cm以内的输尿管狭窄，多可直接采用输尿管镜硬性扩张方法治疗，操作时保持动作轻柔，在输尿管镜通过狭窄段前一定要先将导丝插过狭窄部位，有时金属导丝难以通过时，可用硬膜外导管作为导丝反复试插，由于硬膜外导管更细更软，一般多能通过狭窄段。然后在导丝引导下缓缓将输尿管镜通过狭窄段，并停留5 min左右，以达到扩张狭窄的目的。在退出输尿管镜时，如果能看到狭窄部位输尿管壁有不规则裂开，说明效果良好，否则需结合其他方法治疗。气囊扩张法治疗输尿管狭窄以往常需在X线电视监视下进行1，2，对设备要求高，操作亦较繁复。我们对狭窄段较长、输尿管镜硬性扩张困难者，在输尿管
11、镜直视下进行气囊扩张术。在扩张时并不要求一次性把扩张气囊全部置入狭窄部位，可先进入部分气囊，将狭窄下段先扩张开，再结合进镜及插入气囊扩张管逐步完全扩张狭窄，最后将输尿管镜通过狭窄部位。本组有3例较长输尿管狭窄患者即采用此法，均获成功。腔内冷刀切开技术一直是治疗输尿管狭窄较好的方法之一3。对输尿管镜硬性扩张不成功者，在直视下用冷刀切开狭窄部位12处，最好是将狭窄瘢痕全层切开，直至能通过输尿管镜。对硬性扩张治疗效果不好者，可用冷刀切开狭窄环全层，往往能收到较好的效果。本组3例患者即获较好的疗效。行腔内切开时，狭窄段长度最好在1.0 cm以内，以免切口过大引起尿外渗或损伤输尿管外器官组织。输尿管狭窄
12、扩张或切开后，需常规留置双J管，目的是引流尿液，防止尿外渗，预防再狭窄。双J管一般留置4周以上，期间需用抗生素行抗感染治疗，部分患者会出现尿频、尿急、血尿等症状，给以对症处理多能缓解。若症状严重不能耐受者，则需拔除双J管，患者以上症状多可消失，但仍应继续抗感染治疗，以防感染又致狭窄。参考文献1，Kramolowsky E V,Tucker R D,Nelson C M K.Management of benign ureteral stricture:open surgical repair or endoscopic dilation?J Urol,1989,141:2852862，徐忠华，郑宝钟，亓天伟，等.腔内技术治疗输尿管狭窄.中华泌尿外科杂志，1997，18：2122143，Gross M,Preminger G M.Incision of ureteral strictures with a cutting balloon catheter.J Urol,1992,147:1035,abstract 471A
