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1、丝线矩形张力带固定治疗髌骨粉碎性骨折苏立立北京大学首钢医院（100041）【摘要】目的观察用丝线矩形张力带固定髌骨粉碎性骨折的治疗效果。方法 对70例髌骨粉碎性骨折患者进行丝线矩形张力带内固定治疗。结果全部病例骨折愈合良好。膝关节功能按胥少汀评分法，优53例，良17例。结论丝线矩形张力带固定髌骨粉碎性骨折，具有治疗方法简单、易操作、早期功能锻炼等优点。关键词： 粉碎性髌骨骨折 丝线 矩形张力带固定髌骨骨折是骨科常见病之一，约占全身各部位骨折的1.65%1。手术方法有较多，疗效不尽相同，以AO的张力带、Magnuson/martin及胥少订改良的张力带内固定方法较为理想，但存在手术后可能发生针尾
2、刺痛、刺破皮肤等并发症,另外还需第二次手术取出内固定物等问题。我院在传统的丝线环形结扎固定治疗髌骨粉碎性骨折的基础上，根据张力带原理，用丝线在髌骨前做矩形张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折，收到较好疗效，现将治疗结果总结如下：临床资料1.一般资料：我院自1986年至2005年二十年间共收治髌骨骨折130 例，髌骨粉碎性骨折85例， 横断骨折45例，其中70例粉碎性骨折用丝线矩形张力带固定治疗，男性 47例，女性23 例，年龄21岁84岁，平均47岁。2.手术方法：腰锥管内麻醉或硬膜外麻醉，取髌骨前弧形切口，显露髌骨及周围的腱膜，清除淤血，将卷入骨折断端中的腱膜翻出，但不剥离，手法整复髌骨骨折，仔细
3、检查关节面的复位情况，无明显的台阶后，用巾钳临时固定髌骨骨折块，用上海医用缝线厂生产的10号张力线，延髌骨缘上下各行半环形连续缝合，确定骨折复位满意，勒紧缝线后结扎固定髌骨，髌骨上缘三分之一和三分之二处为进出点，紧靠髌骨用张力缝线横穿股四头肌腱，从进出点垂直向下，穿髌前腱膜达髌骨下缘，缝线紧靠髌骨下缘横穿，在髌前形成矩形缝合收紧打结，形成张力带固定。最后用四号线修复关节囊、股四头肌扩张部及髌前腱膜。术中被动屈伸膝关节，检查内固定的稳定性。术后用长腿石膏固定2周至6周，早期行股四头肌收缩锻炼，拆石膏后行膝关节不负重的屈伸锻炼，直至骨折愈合。3.结果：本组病人骨折线模糊或消失5周10周平均7周。膝
4、关节屈伸范围恢复正常4周10周。按胥少汀等的评分法对膝关节功能进行评定。见表1表：1 膝关节功能评定标准评定标准及分值优（4分）良（3分）中（2分）差（1分）膝关节活动范围1411501211409112090膝关节功能无疼痛 偶尔疼痛经常轻微疼痛 经常疼痛 劳动能力正常劳动能力稍差劳动能力稍差失去劳动能力骨折复位解剖学复位关节面错位1 mm 裂隙2 mm关节面错位12mm 裂隙2 mm关节面错位2 mm综合得分10.1分12分7.1分10分5.1分7分5分综合评分：优53例，占全部病例 74.3，良17例，占全部病例25.7 ，没有中、差病例。4.讨论:4.1髌骨是全身最大的籽骨，并与股骨髁
5、形成滑动、滚动关节。髌骨在膝关节的屈伸过程中，有传导股四头肌肌力以及延长力臂的杠杆作用。髌骨切除后股四头肌需多付出30%的力量才能完成伸膝动作2。髌骨粉碎性骨折时，临床上常因骨折不易复位而采用髌骨部分或全部切除术，术后造成髌骨股骨关节面“错格”、负荷传导紊乱，髌骨的滑动和滚动不与股骨髁关节相切，出现剪切应力而导致晚期创伤性关节炎，往往遗有膝关节疼痛，股四头肌萎缩，膝关节屈伸功能受限，严重影响膝关节功能。因此髌骨骨折的治疗原则必须尽可能保留髌骨完整及解剖复位，恢复其功能。AO张力带内固定治疗髌骨骨折符合伸膝装置的生物力学特点3，有效地抵消了因股四头肌牵拉应力及股骨髁挤压髌骨所产生的弯曲应力，并将
6、其转化成对骨折端的压应力，使内固定更加稳定并刺激骨折的愈合。但在粉碎性髌骨骨折时，由于用两根平行的克氏针，很难固定到所有的骨折块，而且容易造成骨折块的移位，关节面的不平整，达不到骨折的复位要求。基于上述原因，我院改良了传统的丝线环形缝扎固定髌骨骨折方法，在其基础上，在髌骨前用10号张力线矩形缝合固定，使其在髌骨前形成张力带，变骨折处的牵拉应力和弯曲应力为压应力。上海医用缝线厂生产的10号张力线，其抗拉力为5公斤，两股张力线为10公斤，加上术中用4号线修复髌骨前腱膜，可以抵消部分张力，保证了骨折固定的可靠性，允许膝关节术中、术后不负重屈伸活动，早期进行功能锻炼。本组病人石膏托固定：最短2周，最长
7、6周，平均 3周，石膏拆除后即行膝关节不负重的屈伸锻炼，多数病人术后4周膝关节屈伸功能即可达到90度，全部病人10周功能恢复正常。 4.2本手术方法优缺点:1手术操作简便,易掌握,不需特殊器械，并能较好恢复粉碎髌骨的解剖位置。2 适应症广，由于采用环形结扎法与张力带法相结合，对粉碎性髌骨骨折的治疗，有较好的适应性，本组粉碎性髌骨骨折病人，骨折碎块多达8块，仍可恢复髌骨的完整性并获得较好的疗效。3 符合张力带内固定原理，可在术后早期功能锻炼，又可避免了AO张力带治疗髌骨骨折的钢丝、克氏钢针尾部刺痛及钢丝断裂等并发症。4 免除第二次手术。5 术后遗留髌骨外观比较健侧大，给患者造成心里负担。 参考文
8、献:(1) 王亦聪、髌骨骨折治疗方法的选择和评价，骨与关节损伤杂志，1995,10(4):248(2) Watking MP. Effect of patellectomy oil tile function ofthe quadriceps and hamstrings(J) . J Bone and Joint Surg 1983 ; 65 A :390.(3) 杨述华, 杜靖远, 罗怀灿.髌骨骨折生物力学研究及治疗方法的评价.中国骨伤, 1996, 9(3): 34(4) 1胥少汀，丁学钧，刘树清，等.改良张力带固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用J.中华骨科学杂志，1987，7：309
9、-314.髌骨骨折的机能解剖及诊断分型髌骨是全身骨骼中大的种子骨，其作用主要有三：传导并增强股四头肌的作用。圆维持膝髌韧带的稳定性。保护股骨髁使其免于直接遭受外伤打击。【机能解剖】髌骨是人体大种子骨，连接于股四头肌与髌腱之间，位于膝关节前方。正常髌骨呈尖向下的三角形，其骨化中心一般在23岁出现，也有迟至6岁者。1718岁骨化完成。偶可见髌骨外上方另有一骨化中心，终并不闭合，此种变化称二分髌，也曾见罕有的三分髌者，不要误诊为“骨折”。髌骨的血液供应来源由膝上内、下血管组成的髌骨血管丛主要供至髌骨中心及下极内。因此，移位较大的髌骨上极横断骨折将有可能导致髌骨缺血性坏死。从轴位像上看，髌骨近似扇形，
10、其后面的关节面与股骨髁构成的髌股关节，当膝关节伸直时，髌股关节面彼此不相接触，其接触面积将随着屈膝角度而改变。屈膝15。时接触面积平均为230ram-，屈膝60。时髌股关节面接触面积平均为380mm2。髌骨的关节面外侧宽平，内侧隆突，又可分为上中下三对，以及内侧缘近于垂直的大个关节面，而其下l，4为非关节面。故严格来说髌骨下极骨折同股骨颈基底骨折一样不属于关节内骨折。髌骨的生理功能不仅在伸膝装置中有增强股四头肌，并将股四头肌肌力传递至髌腱作啊于胫骨，完成伸膝的功能，而且能保护膝关节。Martens(1972年)测定当人体屈膝时髌骨关节面所承受的压力相当于体重的3576倍。【诊断分型】损伤后局部
11、疼痛、肿胀，或由于关节内大量积血，呈现血肿，膝关节不能自主伸直，骨折有分离移位时，可摸到深沟状的断端骨折，有骨擦音或异常活动， 线片可明确诊骨折和骨折类型。横型及斜型骨折：膝关节屈曲30。位时，髌骨略倾斜，仅其下13的横行条状关节面与股骨髁接触，随着膝关节屈曲程度的增加，髌骨的接触面逐渐上移。当股四头肌突然强力收缩时，所在位置的髌骨横行条状的接触面形成支点，从而造成横形或斜形骨折。粉碎型骨折：受到直接打击所致，此类骨折骨折约占髌骨骨折的3035。纵形骨折：当屈膝位同时有外翻动作时，髌骨被拉向外侧，左股骨外髁上形成支点，造成外侧的纵行骨折。上(下)极型骨折：由于股四头肌的牵拉而造成。【治疗】复位
12、、固定、功能锻炼；恢复其正常传导股四头肌作用力和维护膝关节的稳定功能。防止刨伤性关节炎的发生。治疗方法：(1)抱膝圈治疗法：此法是1406年普济方首先介绍应用，并强调要膝关节半屈曲位，即屈膝15。20。，近代应用将此圈改为用弹力带，更有利于固定。临床应用时，如移位严重，先在局麻下手法复位，再作抱膝圈固定。(2)抓髌器复位固定法：适用于横断骨折，如移位严重，骨折问有瘀血，先将瘀血抽吸，再行复位固定。论文撰写的主要内容与写作技巧(一)题目医学论文担负着传播医学信息、进行学术交流、指导临床实践的重任，论文的题目是信息的集中点，更要求论文命题能准确反映文章内容，提供有价值的信息，因此，论文题目要求具体
13、、简洁、鲜明、确切而有特异性和可检索性。1、论文题目要有具体性。题目不具体是初学者撰写医学论文时常见的缺点，例如“矽肺的预防”，“乙型肝炎的流行病学调查”等等。2、论文题目要有简洁性。题目应简短、精练，言简意赅地表达文章的中心思想。要删除一切可用可不用的字词，以突出主题。一般中文文题字数以20个汉字以内为宜，最多亦不超过30个字，英文以10个实词以内为宜，文题中间不用标点，题末不用句号；尽量少用“的研究”、“的探讨”、“的观察”等非特定词。题目太长就不鲜明简洁和引人注目。例如，无偿献血者肝炎指标检测结果及不同性别与血型差异分析，应改为：无偿献血者肝炎检测结果及相关因素的分析。非长不可时考虑用加
14、副标题的办法来解决。副标题常常是将主要研究方案列出附在主标题之后，但必须用圆括号或破折号与主题分开，位于正标题之下，以区分于正标题。较大的题目则应分成若干分题。每个分题单独写一篇文章，且尽可能不设副标题。3、论文题目要确切而有特异性。指的是要求突出论文中特别有独创性、有特色的内容。文题应准确地表达论文的特定内容，实事求是地反映研究的范围和深度，防止小题大作，名不符实例1，剖宫产资料统计分析，该文仅涉及剖宫产时间的统计分析，其他资料如产妇的年龄、职业、新生儿性别等均未涉及，故应改为：剖宫产时间统计分析。 例2，鼻挫伤、烧伤等38例远期疗效分析，文中述及的内容还有裂伤、撕脱伤、离断伤、挫伤、烧伤等
15、，单列2种伤不全面，应改为：鼻创伤38例远期疗效分析。 例3，天津市区胃癌危险因素的配对病例对照研究 (中华流行病学杂志，2001，22(5)：362)这个题目既有特点，也很具体;题目应突出论文的特异性、新颖性，不要套用“病例临床分析”，或千篇一律地冠以“研究”“探讨”、“体会”之类的陈词俗套。题目可有多种类型，有以目的命题、以研究对象命题、以研究方法命题、以研究结论命题等。“研究”、“探讨”、“观察”、“分析”等词不是不能用，而是应在必要时用。例如，低密度脂蛋白受体基因多态性与高脂血症关系的研究，宜改为：低密度脂蛋白受体基因多态性与高脂血症的关系。4、论文题目要有可检索性。题目应适应学术交流和信息传递的需要，用词严谨规范，凡病名、解剖生理名词、治疗方法、检查方法等，不得用俗称、习惯用语或社时的旧名词，必须使用全国自然科学名词审定委员会公布的名词。5、撰写论文题目应注意以下几点(1)文题应避免使用非公用的缩略词语、符号、代号、公式等。外国人名、常见缩略语和符号(如CT、ATP、DNA、HBsAg等)可以使用，但不宜将其原形词同时列出，亦不必再写出中
