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1、亲子沟通调查问卷 姓名： 性别： 年龄： 日期： 第一页：跟孩子关系的现况A我跟孩子关系的现况（请大约地计算一下）：1、 每周平均跟孩子在一起的时间有多少？ （同在屋内的时间减去睡眠时间，加上在屋外和孩子在一起的时间） 在一起时间： 小时2、 其中有多少时间两人是在“可沟通”状况的？ （在一起时间减去不是面对、同时各自做自己的事的时间） 可沟通时间： 小时3、 每周里真正跟孩子沟通的时间有多少？ （在一起谈话、共同做一件事、为了两人在一起而可以安排的时间 真正沟通时间： 小时4、 我目前与孩子沟通的情况，在量与质的两个方面我满意吗？（100分满分、80分良好、60分可以、40分不合格）： 量：
2、时间方面 分 质：沟通内容 分你对孩子了解多少？ 5、 孩子满意你跟他的沟通吗？( ) A我知道 B我不知道6、 你能说出来孩子最喜欢听你说的三句话吗？（1） （2） （3） 7、你能说出来孩子最不喜欢听你说的三句话吗？（1） （2） （3） 8、你知道孩子最喜欢你对他做的三件事吗？（1） （2） （3） 9、你知道孩子最不喜欢你对他做的三件事吗？（1） （2） （3） 第二页：跟孩子关系的现况B10、 你知道孩子最喜欢的 三种食物：（1） （2） （3） 三种活动：（1） （2） （3） 三件衣服：（1） （2） （3） 三本书： （1） （2） （3） 三个人： （1） （2） （3） 三
3、件玩具：（1） （2） （3） 11、你知道孩子觉得最重要的 三件事： （1） （2） （3） 三个人： （1） （2） （3） 三件物品：（1） （2） （3） 12、 你知道孩子记忆最深的三件往事：（1） （2） （3） 三个故事：（1） （2） （3） 三处地方：（1） （2） （3） 13、 你认为孩子知道你最喜欢她说的三句话吗？（ ） A孩子知道 B孩子不知道 C我不清楚14、你认为孩子知道你不最喜欢她说的三句话吗？( ) A孩子知道 B孩子不知道 C我不清楚15、 你知道孩子最喜欢你跟他一同做的三件事吗？（1） （2） （3） 16、我希望孩子成长后会怎样？他未来的人生会怎样？第三
4、页：检讨本人的状况1、 我的生活有很大的压力 ( A ) A轻微 B中度 C 严重 压力的来源是(可多选） ( ) A工作 压力程度（ ） a轻微 b中度 c严重 B经济 压力程度（ ） a轻微 b中度 c严重 C婚姻/感情 压力程度（ ） a轻微 b中度 c严重 D孩子 压力程度（ ） a轻微 b中度 c严重 E不满意自己 压力程度（ ） a轻微 b中度 c严重2、 我经常带有负面的情绪 ( b ) A轻微 B中度 C 严重 这些情绪是(可多选）： (1) ( ) A 愤怒 B无奈 C失望 D不忿 E不满 (2) ( ) A悲哀 B伤感 C痛苦 D焦虑 E担心 (3) ( ) A惭愧 B后悔
5、 C内疚 D困难 E妒忌 (4) ( ) A憎恨 B讨厌 C厌世 D忧愁 E绝望 (5) ( ) A迷惘 B疲倦 C厌倦 D无力感 E其他3、这些负面情绪的来源是(可多选）( )A一些人对我不好 B别人的不当说话行为C不能控制一些人或事 D事情不如我意 D希望的东西得不到 F别人不接受我G无法赚多些钱 H不断努力但总无好结果4、 我处理负面情绪的方式是(可多选） ( ) A争吵 B打架 C怒骂 D憋在心里不做声E购物、吃东西 F喝酒其它（请写出来） 5、我跟本人父母的关系: 父亲 ( ) A冷淡 B一般 C可以 D良好 母亲 ( ) A冷淡 B一般 C可以 D良好 6、 我有没有朋友 （ ） A很少 B只有普通朋友 C很多好朋友7、 我业余的爱好 （ ） A没有 B很少 C有、但没有是跟家人一起做的 D有、包括跟家人一起做的
