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食品小作坊许可延续申请表名 称许可证编号原许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日延续后的许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日联系电话因本单位（本人）食品小作坊许可证有效期届满，特申请办理延续手续。现承诺如下：所提交材料真实有效，且原食品小作坊许可证核准的许可事项均未发生变化。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日许可机关审查意见年 月 日许可机关核准意见年 月 日
