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1、肛瘘手术治疗的进展肛瘘是一种常见疾病, 男女老幼均可发病，但一般以青壮年居多，男性多于女性。在中国，肛瘘的发病率占肛门直肠疾病总发病率的3.6%，在欧洲国家每1万人一年内有1.1-2.2人次新发病。公元前400年希波克拉底即描述用切开挂线法治疗肛瘘。但由于其临床表现的多样性及发病原因的不同，临床治疗方式及效果亦有不同，但手术仍然是目前治疗肛瘘的主要方法之一1赵宝明,张书信.大肠肛门病学M.上海:第二军医大学出版社,2004: 553.。目前没有一种技术适合所有肛瘘的治疗,因而其治疗根据是外科医师的经验和判断。目前国内外肛瘘的外科治疗主要分为括约肌切断手术和括约肌保存手术两大类。现将肛瘘的外科治
2、疗进展综述如下。中山大学附属第六医院胃肠肛门外科胡邦肛瘘外科治疗的主要理念基于1、切除整个瘘管组织 2.移除括约肌间感染的肛隐腺组织 3、内口的关闭。传统的手术方式包括瘘管切除、瘘管切开、挂线疗法。这些方式共同的缺点是创伤大、愈合时间长、部分患者可出现肛门功能受损，甚至大便失禁。因此，新的肛瘘微创手术方式在近几年不断被应用于临床，例如下面将要介绍的直肠粘膜瓣内口修补术、经括约肌瘘管结扎术、肛瘘填充物封堵肛瘘。一、保留括约肌的手术治疗1、瘘管切开引流术肛瘘切开术是肛瘘手术中最简单的术式之一适用于低位肛瘘或作为高位肛瘘位于肛管直肠环以下部分的辅助治疗方法,常与挂线术一起应用。影响其治疗效果的关键问
3、题是对肛瘘的复杂程度的判断是否准确。用探针自外口探入内口后，沿瘘管走形将瘘管管道切开，刮除瘘管壁的腐败组织，敞开引流。肛瘘管壁勿需剪除或仅需部分修整2黄乃健.中国肛肠病学M.济南:山东科学技术出版社,1996: 746.。该术式是依靠肉芽填充愈合治疗肛瘘的经典术式。该术式创伤小，但是由于没有有效剔除瘘管壁而致新鲜肉芽生长缓慢致愈合时间相对较长。是基层治疗低位肛瘘患者的首选方法。2、瘘管切除术术者用探针由外口探入内口后，以探针为中心，从瘘管底部完全摘除瘘管，然后修整创缘皮肤，并切除感染的原发病灶，缝合内口止血。适用于低位、非急性期、瘘管与周围组织关系清晰明确者，手术完全切除了病灶后，只要引流通畅
4、切口愈合较快且对肛门的功能影响较小。切除缝合术可能是最符合外科原则的一种术式既去除病灶、又一次完成解剖重建。该术式是低位肛瘘外科治疗的主流术式也是肛瘘切除缝合及保留括约肌术中瘘管摘除的基础3RojanasakulA, Pattana-arun J, SahakitrungruangC, eta.l Totalanal sphincter saving technique for fistula-in-ano: the ligation of intersphincteric fistula tractJ. MedAssoTha,i 2007, 90581-586.。3、肛瘘挂线术其作用机理是通
5、过引流脓液、标志瘘管、异物刺激、慢性切割15,1615Eisenhammmer S. The anorectal fistulous abscess and fistula. Dis Colon Rectum,1966,9: 91-106.16 Lentner and Wienert.Long-term indwelling setons for low trans-sphincteric and intersphincteric anal fistulas:experience with 108 case. Dis Colon rectum,1996,39:1097-1101.达到治疗肛瘘的
6、目的。挂线术作为一种最为古老，也最具生命力的术式，目前仍然是处理高位复杂性肛瘘的主流术式，国外学者Williams认为女性前侧高位经括约肌间的肛瘘的最佳手术方式是挂线术。挂线疗法发展到今天，其技术方法和应用目地已发生根本变化，挂线的方法更多样化、更准确。挂线疗法可分为实挂法和虚挂法两种，实挂法是为了有效保护括约肌功能，通过挂线逐步紧线以达到缓慢切割括约肌的目的。Isbister报道1717 Isbister WH, Sanea NA, The cutting seton, Dis Colon Rectum,2001:44:722-727.挂线切割法治疗经括约肌肛瘘47例， 1例复发。临床上实挂
7、法主要应用于括约肌上或括约肌外等高位复杂性肛瘘。虚挂法是通过松弛挂线作标志和促进纤维化作用，达到短期和长期引流的治疗目的1818 邵万金. 肛瘘的挂线治疗. 结直肠肛门外科,2006,12(5):326-327.。何洪芹1919 何洪芹,李梅岭,王文进等. 挂浮线治疗高位复杂性肛瘘临床研究. 现代中西医结合杂志,2009,18(22):2622-2623.等报告采用挂虚线方法治疗高位复杂性肛瘘51例，治愈率96%（49/51）。目前临床上虚挂法多用于高位复杂性肛瘘或马蹄形肛瘘对口引流各个切口间的标志、引流，也方便换药。挂线的材料分为三类：（1）没有弹性的挂线材料如丝线、尼龙线、金属丝等。因其需
8、要定期紧线，临床已经应用较少；（2）有弹性的挂线材料如橡皮筋等。治疗过程中由于橡皮筋的弹性作用，无需紧线，被临床广泛应用；（3）含有腐蚀性化学药品或去腐生肌中草药的化学药线和药线（捻）等。药线是祖国医学对肛肠外科的重要贡献之一，目前国内中医肛肠医院的应用比较广泛。唐学贵2020 唐学贵,李敏. 切挂支管药线引流术治疗高位复杂性肛瘘疗效观察. 结直肠肛门外科,2005,11(1):57-58.等采用药线治疗高位复杂性肛瘘117例，一次性治愈98例（83.76%），行二次手术治愈19例(16.23%)，随访6月1例复发。挂线疗法的优点是慢性切割引流，一定程度上保护了肛门括约肌的功能。缺点是术后疼痛
9、明显，瘢痕较大，存在钥匙孔畸形和肛门失禁或不全失禁的风险。4、2.4直肠粘膜瓣内口闭合术 直肠瓣下移修补内口，其核心技术是切除内口及其周围约1cm左右的全厚直肠组织。然后游离其上方的直肠瓣，并下移修复内口处缺损。该方法清除了感染灶，闭合了内口，不切断括约肌，伤口小，可重复治疗。治疗前侧瘘管还可结合括约肌折叠重建。直肠瓣移植术的优点是能显著缩短肛瘘的治疗时间，降低肛门不适和肛门畸形的发生率。文献31-33报道成功率为55%-98%。尽管做直肠推移瓣时没有切断括约肌，但轻度肛门失禁的发生率达31%，重度肛门失禁达12%，而且手术操作较复杂，对手术者的手术技巧有一定要求。国外学者Mitalas LE
10、等人34报道直肠粘膜瓣内口闭合术作为一种保留括约肌的微创手术，一次手术失败可再次重复该手术治疗，重复治疗可将高位经括约肌的肛瘘治愈率从67%提高到90%，而不会致肛门功能进一步恶化。该术式在笔者单位作为一种备选术式，仅在肛瘘切除或挂线等失败后考虑利用该术式治疗肛瘘；在过去的1年笔者单位利用该术式尝试做个数例，仅1例在术后一周内口裂开，其余数例均在3-5W内完全愈合，失败的主要原因考虑是该患者曾多次行肛瘘的手术治疗自身组织愈合能力差所致。笔者的经验认为直肠瓣下移修补内口术后肛门的灌洗对预后有重要意义。2.5 经括约肌间瘘管结扎术 经括约肌间瘘管结扎术核心技术是术前对瘘管走行的准确判断及术前对内口
11、的明确，先沿括约肌间找到瘘管，然后缝扎瘘管闭合内口，切除括约肌间段瘘管，最后用刮刀刮除剩余瘘管坏死组织。2006年泰国的 Rojanasakul Anal35.36教授首先报道了经括约肌间瘘管结扎术治疗17例肛瘘患者，16人治愈，治愈率达94%；随后在2007-2008年马来西亚的学者A.Shanwani M.S.等37应用该方法治疗45例肛瘘患者，治愈37人，治愈率为82.2%；美国学者Joshua I.S.Bleier,M.D等38报道了应用该手术方式治疗35例复杂性肛瘘，治愈20人，治愈率为57%。该术式的主要优点：处理了内口及感染的肛腺组织，未损伤括约肌，不影响肛门功能，各文献均报道术
12、后未出现肛门功能受影响，切口小，术后愈合时间短。关于该术式与纤维蛋白胶治疗的随机对照试验正在进行中。2.6 瘘管清创和注射肛瘘填充物 该方法最大的优势在于操作简单，易于学习推广，低侵入性，且没有肛门失禁之虞，失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响。目前有文献报道的肛瘘填充物有：纤维蛋白胶、猪小肠粘膜制成生物栓、异体脱细胞真皮基质(ADM)、脂肪来源的干细胞填充物等。 其中应用最成熟最为广泛的要数纤维蛋白胶，国外一片荟萃分析报道39其成功率14%-70%,尽管理论上认为肛门失禁发生率低，但没有报告。导致治疗失败的危险因素包括Crohns病、直肠阴道瘘、HIV和短瘘管. 2006年Johns
13、on等40用猪肠黏膜下层的冻干做成一种生物栓治疗肛瘘，亦取得了较好的效果。他们对生物蛋白胶和生物栓的临床效果进行了前瞻性对照研究在25例病例中，10例行了纤维蛋白胶瘘管封堵术15例用了生物栓治疗。在接受蛋白胶瘘管封堵术l0例中，有6例在术后3个月内还有肛瘘存在：而行生物栓封堵治疗的病例中，只有2例(13)复发。因此他们认为，生物栓封堵瘘管治疗肛瘘是一个非常有效的方法。我国学者王振军等41用异体脱细胞真皮基质(ADM)填塞治疗30例肛瘘患者均获满意效果,治愈率达100%。ADM愈合肛瘘的初步研究显示：ADM具有在感染性创面上快速血管化和诱导组织生成的作用，作为细胞支架，引导细胞沿其胶原框架有序生
14、长，达到补充、修复乃至重建组织的目的。近年来，西班牙学者Damian等人42将脂肪来源的干细胞作为填充物和纤维蛋白胶联合治疗复杂性肛瘘，治疗24名患者，治愈17人，治愈率达71%，并和单独使用纤维蛋白胶治疗做了随机对照，单独使用纤维蛋白胶治疗25人，治愈4人，治愈率仅4.43%。脂肪来源的干细胞注射可明显增加复杂肛瘘愈合率，而且并不影响肛门自制功能。脂肪来源的干细胞治疗肛瘘的机制尚不清楚，初步研究认为脂肪来源的干细胞具有促进新生血管形成、多向分化及免疫抗炎能力是其治疗肛瘘的可能机制。 总之，肛瘘的诊治方式多样，没有哪一种诊断方式明显优于其它诊断方式，也没有哪一种单一的手术方式在治疗肛瘘特别是复杂性肛瘘上有明显的优越性。在肛瘘诊断方面，笔者单位常规行肛管MRI检查，检查前肛门注水扩张直肠肛管；对于疑难病例则加做直肠腔内B超。在临床的工作中处理特别复杂的病例时，笔者单位会将两种或两种以上手术术式相结合；对于极少数伤口愈合差的患者可考虑行临时的乙状结肠造口；对于极个别特殊肛瘘患者多次手术无法彻底根治的，但对病人生活无明显影响的患者，出于对患者自身利益的考虑，带瘘生存不失为一种明智的选择。
