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1、化隆县中医院药事管理各项制度（2023年5月）各项制度目录：第一章 药物与治疗学委员会制度第二章 临床合理用药管理制度第三章 抗菌药物合理使用管理制度第四章 麻醉药品、第一类精神药品管理制度第五章 第二类精神药品管理规定第六章 药品管理制度第七章 处方管理制度第八章 药品不良反映（事件）监测与报告制度第九章 突发事件药事应急管理制度第十章 临床药师制度第十一章 医院制剂管理制度第十二章 药学服务制度第十三章 临床用药超额预警动态监测制度第十四章基本药物优先合理使用制度第一章 药物与治疗学委员会制度第一条 二级以上医疗机构应成立药物与治疗学委员会；其它医疗机构应设立药物与治疗学组。药物与治疗学委
2、员会会应认真贯彻贯彻药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定等法律、法规和规章，制定本机构相关制度并监督实行。 第二条 药物与治疗学委员会由院长和具有高级专业技术职称（二级医院中级专业技术职称）的药学、临床医学、医疗行政管理、医院感染管理、护理等方面的专家及纪检监察负责人组成。院长任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。由药学部门负责平常工作并定期向药物与治疗学委员会报告。药物与治疗学委员会下设“药品质量管理小组”、“药品不良反映/事件监测小组”、 “临床合理用药督导小组”、 “ 抗生素合理应用指导小组”。第三条 建立药物与治疗学委员会工作制度，原则上药事
3、会议一年在四次以上，会议应在三分之二以上委员（重要指医务科、药剂科、护理部、院感）等出席的情况下召开，会议决议应经参与会议的三分之二以上有投票权的委员批准方可通过、颁行。 第四条 根据国家有关法律、法规，审批购药渠道，制定本院药物遴选办法，制定本单位基本用药目录和处方集；审核、批准新药采购申请，替代及淘汰疗效不确切、不良反映多发和滞销的药物品种。第五条 审核、报批本院医院制剂品种的申报工作。 第六条 加强临床用药管理，规范医师处方行为，促进基本药物优先合理使用，督导本院临床合理用药工作。实行药品用量动态监测及超常预警管理，重点加强对抗菌药物、抗肿瘤药物、心脑血管类药物、消化类药物、生物制品类药
4、物的监测管理。对不合理用药进行用药干预，促进药物合理使用。第七条 推动开展临床药学工作，临床药物评价工作。定期分析药品管理情况，研究决定药品使用、管理中的重要问题，责成有关部门执行。 第八条 组织宣传合理用药知识和基本药物政策，开展对医务人员的合理用药教育，监督、检查临床科室的合理用药情况并连续改善。第九条 提倡医务人员因病施治、合理用药、优先使用基本药物、规范调配，纠正不合理用药等违规行为。第二章 临床合理用药管理制度第十条 医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济、合理的原则。第十一条 在药物与治疗学委员会领导下，药学部门、医疗部门及医院感染管理部门根据各自职责，负责对本院临床合理
5、用药进行监督、管理、培训。第十二条 临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书以及疾病治疗指南合理施治，遵守基本药物制度，优先使用基本药物。第十三条 医疗机构应当制定国家基本药物和本机构基本用药临床应用办法，制定本单位基本用药目录和处方集。制定抗菌药物、生物制品类药物、麻醉药品、第一类精神药品、高价位药品、高危药品使用管理规定。 第十四条 医院应建立由有关部门参与的处方点评制度，按照医院处方点评管理规范（试行）规定，填写处方点评工作表，登记并通报不合理处方、不合格处方，对不合理用药及时予以干预。 第三章 抗菌药物合理使用管理制度第十五条 抗菌药物临床使用基本原则 贯彻抗菌药物临床应用指导
6、方案、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的告知 、青海省医疗机构抗菌药物临床应用管理办法等规定。 （一）抗菌药物应用于治疗和控制细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。 （二）尽早确立感染性疾病的病原学诊断，有条件的医疗机构，住院病人应当在开始抗菌治疗前先留取相应的标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场合、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌药物经验性治疗。一旦获知细菌培养及药敏结果后，应对疗效不佳的患者调整给药方案。 （三）根据抗菌药物的药动学、药效学特点选择用药。涉及选
7、用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。（四）加强围手术期抗菌药物防止应用的管理 对的掌握围手术期防止性使用抗菌药物的适应症和疗程。重点为清洁手术（一类手术切口）防止性使用抗菌药物的管理。 1.清洁手术：通常不需要防止性使用抗菌药物，仅在如下情况可使用抗菌药物：手术范围大、时间长、污染机会增长；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将导致严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2.清洁污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时也许污染手术野引致感染，故需要防止性使用抗菌药物。
8、3.污染手术：由于手术野严重污染，此类手术需防止性使用抗菌药物。（五）抗菌药物联合应用要有明确指征。只合用于单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合感染及难治性感染，联合应用后应能达成协同或相加疗效，减少不良反映。除特殊情况外，一般以两联为宜。防止性使用抗菌药物应严格遵守卫生部抗菌药物临床应用指导原则中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。（六）加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏实验结果或
9、本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期防止用药。对已有严重不良反映报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 （七）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者通常不宜常规防止性应用抗菌药物。第十六条 建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，防止和纠正不合理应用抗菌药物的现象。 抗菌药物临床使用分级管理：（一）对轻度与局部感染患者应一方面选用非限制使用抗菌药物进行治疗，主治医师及以下专业职称可使用；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限
10、制使用抗菌药物治疗，主治医师及以上专业职称可使用；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制，副主任医师及以上职称可使用。医疗机构应根据本院具体情况制订分线药物目录，并定期调整、更新。（二）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。（三）在经验使用特殊使用抗菌药物前，应做细菌培养与药敏实验，获得药敏实验结果后，参照药敏实验结果调整抗菌药物。抗菌药物临床使用监督管理措施：（一）医院须加强对抗菌药物使用的监督管理工作，定期分析总结，指导临床合理使用抗菌药物。（二）建立抗菌药物耐药监测预警制度。检查科需定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，为临床选用抗菌药物提供依据。（三）建立抗菌药
11、物使用量超常预警制度。每季度由药剂科向医院上报抗菌药物使用情况，对无特殊因素使用量忽然增长的品种应调查因素，并进行合理性评价，并通报评价结果，提出整改措施，并监督实行。（四）医院应定期开展面向临床医师、药师、护师和检查师合理使用抗菌药物的培训与教育，提高用药水平。 （五）抗菌药品使用过程中出现问题，应及时向药物与治疗学委员会报告，提出解决意见。第四章 麻醉药品、第一类精神药品管理制度第十七条 贯彻贯彻医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，建立由院长或主管院长负责，医、药、护和保卫等部门参与的麻醉、精神药品管理组织，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品管理制度，定期组织专项检查，保证
12、麻醉药品、第一类精神药品安全及合理用药。第十八条 建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、运送、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失、自查及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。第十九条 “印鉴卡”管理。药学部门应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向辖区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按规定报送药品购用情况记录报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管。第二十条 “专用病历”管理。持麻醉药品、第一类精神药品使用专用门诊病历患者，初次必须办理相关的登记手续，采用凭处方给药方式，同时交还空安瓿或废贴（含用过的贴剂包装）。第二十一条 专用保险柜和
13、基数管理。药库、各调剂部门及需要储存麻醉药品、第一类精神药品的临床科室贮存麻醉药品、第一类精神药品，必须使用专用保险库（柜）、专人负责，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数需注明所用药品名称、规格、批号、数量，患者、使用医生等信息记录。各部门领用时由双方麻醉药品管理人员及负责人签字确认，人员变更时，须办理相应变更手续。第二十二条 采购与验收。麻醉药品、第一类精神药品的入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录。在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报医院负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、解决。第二
14、十三条 储存麻醉药品、第一类精神药品应所有贮存于专用库（柜）内，实行双人双锁管理，钥匙指定由麻醉药品、第一类精神药品专管人员和药品保管员保管。第二十四条 调剂部门药品使用管理。调剂部门应指定符合资质（药师以上技术职称）的药学专业技术人员管理麻醉药品、第一类精神药品，按“五专”管理做好相应登记，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，使用专用处方，用法用量应符合处方管理办法的相关规定。处方至少保存3年备查。调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核和调配。调剂部门贮存的麻醉药品、第一类精神药品必须有严格的安全防范措施。天天下班（或交接班）前，管理人员应核对药品和登记交接班等相关记录并
15、签字。第二十五条 过期、损坏与销毁管理。麻醉药品、第一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期、破损的药品须单独存放并有明显标记，记录汇总后经主管院长审批后报辖区卫生局批准，进行监督销毁、并做好记录备查。第二十六条 空安瓿、废贴解决。收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数保管。经医务科请示主管院长批准后，在保卫科、医务科、药剂科监督下销毁空安瓿、废贴，做好销毁记录并签字，销毁记录保存两年。第二十七条 药品丢失、被盗案件报告。药品使用中一旦发现骗取、冒领，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，须立即报告药学部门、医务部门、保卫部门及辖区卫生、公安及药品监督管理部门。第五章 第二类精神药品管理规定 第二十八条 建立第二类精神药品使用管理制度。医院应根据临床用药需求制定采购计划，从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质的公司购买。购入后，双人验收、清点药品数量，并检查药品质量。 第二十九条 医院应使用专用处方，用法用量应符合处方管理办法的相关规定。处方至少保存2年备查。 第三十条 单张处方超过规定用量的特殊情况
