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1、唐山港陆钢铁有限公司12.24”煤气中毒重大事故2008年12月24日8：30分左右，唐山港陆钢铁有限公司2#高炉重力除尘器泄爆板爆裂，致使煤气大量泄漏，发生人员伤亡重大事故。此起事故共造成伤亡44人，其中死亡17人，中毒27人。一、事故经过2008年12月24日零点后，2#高炉炉况逐渐变差，出现滑尺现象，3点高炉开始加入质量较差覆有冰雪的落地矿，炉况进一步恶化，6：30分以后，产生局部气流，出现频繁滑尺，7点至7点20分虽减风处理，但局部气流和频繁滑尺仍未得到有效控制。7点30分，乙班（夜班）和丙班（白班）交接班时，乙班工长向丙班工长把炉况进行了交待，但丙班仍未采取有效措施。8：30分，高炉
2、形成管道行程，发生严重崩料，料线超过3米，顶温达到400度以上，炉顶压力超压（正常工作压力为60-65KPa,布袋除尘器煤气入口压力显示为120KPa,工长未看到炉顶压力的具体数值），导致重力除尘器上锥体安装的泄爆板爆裂，大量煤气泄出。重力除尘器位于出铁场北侧，大量煤气飘向高炉作业区。此时，正值炉前出渣出铁，大量水蒸气弥漫，炉台噪音大，烟尘多，炉台现场人员未发觉煤气泄漏。8：45分，丙班工长发现操作室内CO报警仪报警，便跑到操作室南门外，发现8、9号风口附近有人倒地，于是回操作室打电话想调度室汇报有人煤气中毒，随即进行休风操作，并给热风炉警示信号，之后佩戴空气呼吸器出来救人，发现风口冒火，以为
3、风口灌渣，便进行回风操作，致使煤气持续外泄，至9：30分完全休风，导致多人煤气中毒。二、事故原因1、2号高炉丙班工长杨军保违反唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂高炉技术操作规程中“失常炉况的判断和处理”一节中对“连续崩料”、“管道行程”两种异常炉况的有关规定，没有及时减风消除局部气流和频繁滑尺，致使高炉炉况逐步恶化，形成管道行程，发生大崩料，使顶压大幅上升，造成重力除尘器泄爆板爆裂，泄爆板爆裂后，又处置不当，致使煤气持续泄出。2、高炉重力除尘器不应设置泄爆板，但唐山港陆钢铁有限公司聘请的工程负责人赵玉民要求阜新工业设备安装公司在2号高炉重力除尘器上增设了泄爆板。工业企业煤气安全规程（GB-6222-8
4、6）和炼铁安全规程（冶金工业部【84】冶安字第一号）均未要求重力除尘器设置泄爆装置，只在工业企业煤气安全规程（GB-6222-86）中有对布袋除尘器箱体安装泄爆装置的要求。另外，泄爆板安装位置不合理，开口朝向炼铁作业区，且高度较低，与炉台距离较近（经现场测量，高炉平台与重力除尘器水平距离9.3米，垂直高差9.3米），爆裂后煤气较易扩散到炼铁作业区域。三、防范措施及建议1、高炉重力除尘器不应设置泄爆板，对于已设置类似装置的，建议采取合理的放散措施或设置连锁、报警装置，消除安全隐患。高炉作业区域应设置一氧化碳检测报警装置。2、高炉炉顶及重力除尘器放散阀，应按照设计要求合理配重，不得随意加重和减轻，
5、确保高炉放散阀起到应有的保护作用。建议高压操作的高炉，宜采用自动调压装置。3、高炉管理及技术操作人员要熟练掌握炼铁技术操作规程，提高驾驭高炉的能力，加强原燃料质量管理，当高炉冶炼条件发生较大变化，特别是原燃料重力较差时，应及时遵照相关工艺技术操作规程进行相应处理，技术控制和消除崩悬料、管道行程等异常炉况。4、应加强职工操作技能和安全教育培训，特别是在煤气作业区作业的职工要熟练掌握煤气自动防范、救护的相关知识。当发现作业区域有煤气泄漏时，要及时上报，无防护装备的人员要迅速撤至安全区域。同时，要迅速组织人员查明泄漏原因，采取有效措施，确保安全。5、要按照安全生产及职业卫生的相关要求，进一步加大安全
6、投入，采取必要的措施，不断改善现场劳动条件和治理职业环境，切实保障职工生命安全和身体健康。警示1：没有正规设计，买图纸建设冶金项目危害极大。高炉治理除尘器一般安装的位置较低，距离地面和高炉作业平台较近，所以不应设置泄爆板，规程要求泄爆板应设置在布袋除尘器上锥体，此其一。高炉炉顶及重力除尘器放散阀，应按照设计要求合理配重，不得随意加重和减轻，此其二。不履行严格的设计程序，本质安全就没有保障。没有规范的设计，自己的职工就不知道隐患有多少，隐患在哪里，当然就谈不上隐患整治。“隐患险于明火”，教训十分惨痛。警示2：高炉工长岗位重要、责任重大、技术要求高，企业应配备有能力的人员担当。高炉工长应不断加强技
7、术学习，不断提高驾驭高炉的能力。高炉管理及技术操作人员要熟练掌握炼铁技术操作规程，高炉工长应具备驾驭高炉的能力。警示3：盲目施救造成伤亡扩大。重要人员当发现作业区域有煤气泄漏时，要及时上报，无防护装备的人员要迅速撤至安全区域，只有具备救护知识并采取防范措施的人员才能前往施救。因此，企业必须配备足够的防护、救援器材和设备，必须培训相关人员，必须制定预案，必须加强平时演练。警示4：事故企业技术力量严重缺乏，是隐患长期存在、长期得不到排查发现和消除的重要原因。据统计，企业目前有职工7061人，有技术职称技术人员仅359人，专业技术人员在员工中所占比例为1/20，比我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员
8、工中占比例1/5-1/4少4-5倍。这样的技术团队难于胜任如此大型钢铁联合企业的安全需要，必须引起领导层高度重视，必须迅速采取措施消除这一潜在的最大的隐患。河北普阳钢铁公司“1.4”煤气中毒重大事故2010年1月4日10时5分左右，河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。一、事故经过2009年12月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除3#风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分
9、，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行补焊），王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。从1月3日13时至1月4日8时，1#转炉一直冶炼生产。1月4日8时，1#转炉一直在生产。1月4日8时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障只能单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。约9时15分对备好的铁水进行冶炼，月9时55
10、分出完钢后1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。因本炉冶炼时间过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2#转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未了拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经理石金根并立即组织救
11、援。二、事故原因1、在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未按图纸施工，存在安全隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生2、普阳钢铁公司违反GB50235-1997工业金属隔断工程施工及验收规范第11.0.2以及建设工程质量管理条例第16条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。3、3#风机煤气管道事故完毕后，三叶公司违反GB6222
12、-2005工业企业煤气安全规程第4.4、4.5和6.4.4的规定，对U型水封的管道。阀门、排水器等设备没有进行试验和检；没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通中，口头下达指令，职工只是机械性执行操作指令，在U型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。5、甲乙双方均为按建设工程项目管理规范GB/T50326实施管理，双方责权不明，项目的实施
13、过程未完全处于受控状态。6、普阳钢铁公司南坪炼钢分厂120吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前置条件，企业未经申报、立项即开工建设。有关部门对项目立项工作的指导、协调和项目建设监管不力，以致该项目建设过程中存在多处违规行为。三、防范措施及建议（一）强化建设工程项目管理，严格执行工程管理的有关规定和规范，具体为：1、建设单位要认真贯彻执行2009年11月1日实施的冶金企业安全生产监督管理规定（国家安监总局26号令）的有关规定，加强施工作业贯彻的质量控制和安全管理，确保冶金企业建设项目安全设施与主体同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。2、施工单位要根据项目
14、特点重大周密的施工方案及安全施工措施，有关按照设计图纸进行施工。在施工过程中严格按规范要求进行检查和试验，确认达到设计要求。在验收合格后，方可移交建设单位使用。（二）冶金企业要认真贯彻执行工业企业煤气安全规程等有关规定，加强煤气生产、储存、输送、使用环节的安全管理；应绘制公司煤气管网图，在煤气设施施工或检修桌椅时制定文字性方案，采取可靠隔断措施。（三）冶金企业要根据国家有关规范，结合本企业的特点，制定、完善相关专业的管理制度，加强交叉专业过程中的安全管理，制定并严格执行交叉专业方案。要加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力，保证从业人员熟悉有关煤气安全
15、生产规章制度和安全操作规程。要特别注意加强对农民工的培训。（四）建立企业突发性事件应急预案，建立企业危险源和危险点台账，完善安全报警系统（如危险气体监测、报警及远程监控等），并对其进行有效控制，以提高煤气本质化安全水平。（五）各有关部门要按照国家产业政策要求，积极帮助、督促企业补充、完善冶金企业建设项目立项手续，加大项目建设和施工过程的监管力度，确保项目建设与施工处于受控状态。警示1：事故单位之所以发生事故，从外在表面看是因为安全管理不到位，从内在本质看则是因为专业技术人员严重缺乏，这是企业发生事故的内在必然据统计，企业目前有职工约9000人，有技术职称技术人员仅320人，专业技术人员在员工中
16、所占比例为1/28，比我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比1/5-1/4大约少7倍，企业领导层大部分都是中小学文化，这样的职工素质，怎能驾驭高技术含量的大型钢铁联合企业？企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。警示2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会，“三违”习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证安全生产？安全是一项系统工程，设备设施设计的本质安全化，施工、检修过程的安全措施制定和落实，管理人员、技术人员、操作人员安全意识和安全技能的提升，各项管理制度的完善，是一个现代化企业做好安全工作必不可少的环节。警示3：施工单位在施工过程中没有按要求进行危险有害因素辨识，没有制定可靠的安全措施，是事故发生的直接原因。化学品生产单位受限空间作业安全规范要求：受限空间作
