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1、肺癌放射治疗原则与注意事项1. 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,近年来其发病率和死亡率都有逐年增加的趋势,其中非小细胞肺癌(NSCLC)大约占肺癌总数的70% 80%。由于难以早期诊断,确诊时只有15%的患者能够手术治疗。因此放射治疗就成为局部晚期NSCLC的主要治疗手段;对不能手术的期和期NSCLC放疗是唯一可能治愈的治疗手段;对可以手术治疗的a期NSCLC病人,作为术前放疗常常和化疗联合应用配合手术治疗;也常常和化疗联合应用于不能手术治疗的a和b期NSCLC病人。NSCLC治疗失败的主要原因为局部未控、复发和远处转移,远处转移也与局部治疗失败有关。临床研究显示,提高剂量可望提高局部控制率和生存
2、率 1 。3DCRT的应用使放疗剂量的提高成为可能,以便提高治疗效果。然而这种放疗技术要求较高的定位精度和照射准确度,包括严格的步骤,整个治疗过程的最佳质量保证,最重要的是靶区周围安全区域的精确确定2. 放射治疗适应症 NCCN3. 目前， 手术仍然是早期NSCLC 的标准治疗手段。期NSCLC 患者手术切除后的5 年生存率为60%70%1，2。肺采用常规分割放疗治疗早期NSCLC 患者的5 年生存率为10%30%47，与外科手术的5 年生存率60%70%相比，期临床研究均显示，SBRT 技术是不能耐受或者不愿意接受手术NSCLC 患者一种安全有效的治疗手段。采用SBRT 治疗早期NSCLC
3、与手术取得了相似的疗效， 使其有望代替手术成为早期NSCLC 患者的治疗手段23。目前，美国RTOG 正在开展一项可手术NSCLC 患者接受SBRT 治疗的临床期研究（RTOG0618）。日本开展采用SBRT 技术治疗早期NSCLC 研究较早。2004 年日本山形大学Onishi 等20回顾性分析了日本13 个放疗中心19952003 年采用SBRT治疗的245 例期NSCLC 患者的治疗情况，这些患者的中位年龄为76 岁，其中TNM 分期为T1N0M0者155例，T2N0M0者90 例。纳入研究患者接受的总剂量范围为1875Gy，治疗分次为122 次。根据LQ 模型换算，BED 为108Gy
4、（57180Gy）。中位随访24 个月，6 例患者（2.4%）出现2 级以上肺部并发症。33例（14.5%）患者出现局部复发，BED 大于100Gy 患者局部复发率为8.1%， 而BED 小于100Gy 患者的局部复发率为26.4%，两者差异具有统计学意义。对于不愿意接受手术的NSCLC 患者，BED 大于100Gy患者的3 年总生存率为88.4%，BED 小于100Gy 患者3 年总生存率为69.4%（P0.05）。与4. 序贯与同步放化疗优于单放疗及超分割放疗,但这种积极治疗或许并不适用于所有患者, 序贯放化疗多数病人能耐受, 同步放化疗在足量时疗效好,优于序贯放化疗, 但毒性较大, 特别
5、对食管, 对病人条件要求更高。分子靶向药物的应用给肺癌患者带来了希望, 在与放疗结合的初步研究中表明分子靶向药物能增加放疗的效果, 且耐受性好, 但还需要大量临床研究的进一步验证。在未来需要进一步解决的问题是同步放化疗是否需要诱导和巩固化疗; 同步放化疗中大剂量化疗与小剂量化疗哪个更好; 及怎样通过新的放疗技术和生物保护剂减少同步放化疗的毒性等。总之，关于LA-NSCLC 的治疗，同步放化疗优于序贯放化疗， 同步放化疗之前诱导化疗可能引起癌细胞重组及毒性累积而导致总生存率下降及毒副作用加重。同步放化疗之后巩固化疗的地位存在争议，有待进一步的临床试验明确。同步放化疗联合靶向药物治疗初步结果鼓舞人
6、心， 可能会成为局部晚期非小细胞肺癌治疗的新亮点。未来需要进一步解决的问题包括同步放化疗后是否需要巩固化疗; 同步放化疗中大剂量化疗与小剂量化疗哪个更好；如何组合不同技术手段及药物以期彻底消灭肿瘤， 更大幅度延长患者生存期。5. 姑息放疗脑转移 脑转移是肺癌较常见的远处转移, NSCLC 患者脑转移发生率约为25%1约有1/31/2 的肺癌患者直接死于脑转移2肺癌发生脑转移后的自然中位生存期一般为12 个月, 使用皮质类激素可减轻肿瘤周围水肿, 改善神经功能障碍, 延长中位生存期到2 个月4。仅用全脑照射中位生存时间可延长到35 个月5,6, 1 年生存率10%20%。对于转移灶数目较少者,
7、全脑放疗加上局部治疗( 手术或立体定向放射外科) 可延长中位生存时间到811 个月79由于大多数的脑转移为多发病灶, 因而放疗是首选的治疗方法。 30Gy/15 次, 3 周方案是多发性脑转移合适的放疗方法。对影像学表现为单发性脑转移的放疗, 考虑到脑转移为肺癌血行播散, 多数情况下在单个临床病灶之外还存在微小的亚临床灶, 因而宜先全脑照射以消灭亚临床的脑转移, 然后再对临床病灶适当加量。文献中报道的方法有: 全脑照射40Gy/16 次, 3.2 周,局部肿瘤加量10Gy/4 次, 0.8 周; 或全脑照射30Gy/10 次, 2 周, 局部肿瘤加量15Gy/5 次, 1 周。手术切除单发转移
8、灶后也应给予全脑照射30Gy/10 次, 2周。立体定向放疗, 如刀和X 刀治疗肺癌脑转移的适应证是孤立性脑转移病灶, 但应该在全脑照射的基础上进行。近年来有少数单位主张对于转移灶3 个情况只给予立体定向放疗, 待脑转移进展为多发性时再进行全脑照射。放疗是骨转移主要的姑息治疗手段, 目的在于缓解疼痛, 阻止发生病理性骨折, 或因骨破坏造成进一步的并发症, 保持患者的活动状态。肺癌骨转移放疗症状总缓解率为51%, 完全缓解率为46%16。常用的方法有30Gy/10 次, 25Gy/5 次和810Gy/1 次上腔静脉压迫症( SVCS) 在肺癌病人中的发生率不到5%32, 33,。临床所见的SVC
9、S 中80%由肺癌引起。SVCS 能威胁病人的生命, 产生颅内高压, 或产生气道阻塞。所以SVCS 应作为急症来处理。由SCLC 产生的SVCS 常用联合化疗来治疗, 外加放疗可使SCLC 产生的SVCS 的复发率从50%降低到25%34。对于NSCLC 的SVCS, 如果尚未发生远处转移, 建议给予较积极的放疗, 开始时使用较大的分割剂量, 3Gy4Gy/次, 先照射45次, 而后改为常规分割照射至60Gy65Gy。Nsclc占全部病例的80%；、期病例手术治疗的5年生存率约为40%，可手术病例仅占全部病例的2030%。约3040%确诊时为局部晚期，40%确诊时发现有远处转移。放射治疗为局部
10、治疗手段，与手术相比，适用范围更为广泛，不仅能够用于局部病变的治疗（早期和局部晚期病例），对晚期病例，合理的选择放射治疗，也能够获得满意的姑息治疗效果。放疗总剂量 在常规分割条件下，照射剂量应6570Gy。靶区范围 关键是是否给予纵隔淋巴结预防性照射。传统上给予淋巴结预防性照射；从失败模式发现，局部控制仍是NSCLC治疗的难题，单独区域失败率很低，故ENI可不作。选择性ENI。在临床放疗中，靶区范围也不是一成不变的，个体化。PET-CT应用对精确靶区确定有重要参考价值。放射治疗在以往被认为是局部晚期NSCLC的标准治疗方法。放射治疗能够提高生存率并对大部分病例起到姑息治疗效果。小细胞肺癌的放射治疗：化放综合治疗，基本治疗模式推荐同时化疗/放疗的临床研究，若采用序贯化放疗，建议诱导化疗已2个周期为宜；广泛期病人应以化疗为主，选择性的给予胸部放疗或转移部位的姑息放疗。放疗剂量共识：低于40Gy局部控制率降低，而高于54-56Gy似乎无明显益处。照射范围：肿瘤边缘外放1.5cm，同侧肺门、纵膈从胸廓入口至隆突下区。不做对侧肺门和双侧锁骨上区预防性照射。脑预防性照射(PCI) 选择性PCI SCLC完全缓解病例脑预防照射能够提高生存率和无病生存率。30-40Gy。
