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1、第十单元常见传染病及寄生虫病第一节 结核病一、基本病理变化（一）渗出为主的病变见于结核早期或机体抵抗力低下、菌量多、毒力强或变态反应较强时。主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎，好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。（二）增生为主的病变当细菌量较少、毒力较低、机体免疫力较强时，表现为增生为主的病变，形成具有一定形态特征的结核结节。单个结核结节肉眼不易察见，三四个结节融合成较大结节时才能见到，其境界分明，约粟粒大小，呈灰白或灰黄色。镜下典型结核结节中央常有干酪样坏死，其中含有结核杆菌，周围有类上皮细胞（数量最多）、Langhans巨细胞以及外周浸润的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞。类上皮细胞梭形或多边形，
2、核圆或卵圆，胞质丰富，境界不清。Langhans巨细胞体积大，胞质丰富，可有十几个到几十个核，呈花环状、马蹄状排列在胞浆周边区。（三）变质为主的变化当细菌数量多、毒力强、机体免疫力低或变态反应强烈时，渗出及增生的病变均可发生干酪样坏死。坏死呈黄色、均匀、细腻，状似奶酪。镜下为红染无结构的颗粒状物，内含结核杆菌。二、结核病基本病变的转化规律1.转向愈复 （1）吸收消散。（2）纤维化、纤维包裹及钙化。 2.转向恶化 主要表现为病灶扩大和溶解播散。（1）病灶扩大：。（2）溶解播散。三、肺结核原发性肺结核的病理变化和结局原发性肺结核病是指机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多发生于儿童，少数可发生于
3、免疫功能低下的成人。（一）病变特点肺内原发灶-在肺上叶下部或下叶上部靠近肺膜处，形成原发灶，一般为一个，圆形，直径多在1cm左右，色灰黄。病灶开始为渗出性，继而发生干酪样坏死。结核杆菌很快侵入淋巴管，随淋巴液到所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结肿大及干酪样坏死。是原发性肺结核病的病变特点：原发综合征-指肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称， （二）发展和结局结核杆菌可通过淋巴道、血道和支气管播散。1.淋巴道播散：肺门淋巴结病变进展时，结核杆菌可沿淋巴管蔓延到气管、支气管、纵隔、锁骨上下淋巴结，也可逆行至腹膜后及腹股沟淋巴结引起病变。初期淋巴结肿大，继之出现干酪样坏死并液化
4、。浅表淋巴结结核有时可穿破皮肤，形成经久不愈的窦道。2.血道播散：多为原发性肺结核病的播散方式。（1）全身粟粒性结核病：如大量结核杆菌一次性进入血循环，播散到全身各脏器，如肺、肝、肾、脾、脑及脑膜、腹膜等处。形成密集分布、大小一致、灰白色粟粒状的结核病灶，可发生干酪样坏死。如细菌少量多次进入体循环，病灶大小、新旧各异，称慢性全身粟粒性结核病；（2）肺粟粒性结核病：常为全身粟粒性结核病的一部分。有时可仅局限于肺内。肺原发综合征钙化后，结核杆菌也可由肺外结核病灶少量多次侵入血流，再播散于两侧肺内，形成大小、新旧各异的病灶，称慢性肺粟粒性结核病。3.支气管播散：继发性肺结核的类型和病理变化 继发性肺
5、结核病是指人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病，多见于成年人。（一）病变特点病变特点由于继发性肺结核病时，机体对结核杆菌已产生一定的免疫力和变态反应，故病变一般能局限在肺内。早期病变多从肺尖开始，肺门淋巴结一般不受累，很少发生血道播散，如果病灶蔓延，主要沿支气管在肺内播散。（二）类型 1.局灶型肺结核 多位于右肺尖处，病灶单个或多个，直径0.51cm。常以增生为主，病灶中央可发生干酪样坏死。患者常无自觉症状，少数病人可发展为浸润型肺结核。 2.浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，属于活动性肺结核。多数是局灶型肺结核发展的结果，少数一开始即为此型。病变特点是在肺尖或锁骨下区病灶周围发生渗出、坏
6、死，使病灶扩大。急性空洞-洞壁粗糙，内壁坏死层中有大量结核杆菌，空洞不断向外排出含菌的坏死物，经支气管播散而引起干酪性肺炎。 3.慢性纤维空洞型肺结核 病变特点：（1）厚壁空洞形成，空洞大小不一，壁厚可达1cm。洞壁内层为干酪样坏死，中层为结核性肉芽组织，外层为纤维组织； 右上叶，左上叶上部和左下叶上部都有厚壁空洞形成；肺门淋巴结无结核病变（2）肺内出现新旧不同的播散病灶：肺内形成许多新旧不一、病变类型不同的病灶，呈自上而下不规则分布状。4.干酪性肺炎机体抵抗力极低或对结核杆菌变态反应过强时，浸润型肺结核或急、慢性空洞内的细菌经支气管播散可致干酪性肺炎。病变肺肿大、实变，病灶呈小叶状或融合成大
7、叶状分布，坏死组织液化排出，可形成多个急性空洞。患者常有明显全身中毒症状。5.结核球是一种有纤维包裹、境界清楚的球形干酪样坏死病灶，直径在2cm以上。一般为单个，肺上叶多见。结核球相对较稳定，可手术切除。当机体抵抗力下降时，病灶可进展引起支气管播散。6.结核性胸膜炎可发生于原发性和继发性肺结核的各个时期。病变以浆液或浆液纤维素性渗出为主时，称渗出性结核性胸膜炎；如以增生病变为主，则为增生性结核性胸膜炎。四、肺外器官结核病（一）肠结核病肠结核病可分为原发性和继发性两型。肠结核可发生于任何肠段，而以回盲部为其好发部位（约占85%）。依其病变特点的不同可分为两型：1.溃疡型：典型肠结核性溃疡多呈带状
8、，其长径与肠轴垂直。溃疡边缘参差不齐，底部附有干酪样坏死物质，其下为结核性肉芽组织。在肠的浆膜面每见纤维素和多数灰白色结核结节，连接成串，这是结核性淋巴管炎所致。溃疡愈合后常引起肠腔狭窄。 2.增生型：较少见。病例1.女，62岁，发现肺结核20年，未曾正规治疗，X线胸片示：右上肺4cm大小的球型病灶，其内有1.5-2cm的空洞，右肺内见纤维索条状阴影，纵隔右移，右侧胸膜肥厚，左下肺可见散在钙化灶，该病人的诊断是（答案：E）A.浸润型肺结核 B.结核性胸膜炎 C.慢性血行播散型肺结核 D.结核球 E.慢性纤维空洞型肺结核 【答疑编号：30100101针对该题提问】2.男，30岁，低热、盗汗、咳嗽
9、、血痰一月。胸片示右上肺小片状浸润影，密度不均。确诊应选择的检查是（答案：D）A.PPD试验 B.痰TB-DNA C.血清中结核抗体 D.痰检抗酸杆菌 E.血沉 【答疑编号：30100102针对该题提问】3.男，46岁，吸烟史20年。发热2周（37.5-38），右胸疼痛，近4天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是 （答案：C）A.肺炎链球菌肺炎 B.支原体肺炎 C.结核性胸膜炎 D.浸润型肺结核 E.支气管肺癌 【答疑编号：30100103针对该题提问】4.肠结核溃疡的肉眼形态是 （答案：D）A.椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴平行 B.口小底大烧瓶状
10、C.不规则地图状 D.呈带状，其长径与肠长轴垂直 E.火山喷口状【答疑编号：30100104针对该题提问】第二节 细菌性痢疾细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病。可分为急性细菌性痢疾、中毒型细菌性痢疾和慢性细菌性痢疾。 一、病理变化急性细菌性痢疾病变主要发生于大肠，以乙状结肠和直肠最重。病变初期表现为急性粘液卡他性炎，随后大量纤维素渗出，与坏死的粘膜组织、中性粒细胞等一起形成特征性的假膜（假膜性炎）。假膜脱落后形成表浅、大小不等的“地图状溃疡”。愈合后很少形成肠狭窄。 中毒型细菌性痢疾：卡他性肠炎或滤泡性肠炎。虽然肠道病理变化较轻，但常于发病后数小时内发生中毒性休克和呼吸衰竭。慢性细菌性痢疾由
11、急性细菌性痢疾迁延而来。肠道病理变化表现为新老病变相互混杂。二、临床病理联系1.毒血症2.腹痛和腹泻3.里急后重和排便次数增多4.中毒性休克5.急性细菌性痢疾病变最显著的部位是（答案：B）A.回肠末端B.直肠与乙状结肠C.升结肠D.降结肠E.整个结肠【答疑编号：30100105针对该题提问】.细菌性痢疾病理改变最主要的部位是（答案：C）A.盲肠B.回肠末端C.直肠和乙状结肠D.升结肠E.降结肠【答疑编号：30100107针对该题提问】男，5岁，于夏季突然出现高热，2小时后抽搐，面色灰暗，四肢凉，血压下降，心肺未见异常，脑膜刺激征阴性。.最可能的诊断为（答案：D）A.颅内出血B.结核性脑膜炎C.
12、颅内肿瘤D.中毒性细菌性痢疾E.化脓性脑膜炎【答疑编号：30100108针对该题提问】6.为确诊，应进一步检查（答案：B）A.血常规B.粪常规C.脑脊液D.脑电图E.头部CT【答疑编号：30100109针对该题提问】A.空肠B.末段回肠C.回盲部D.全结肠E.直肠、乙状结肠7.溃疡性结肠炎的病变大多位于（答案：E）【答疑编号：30100110针对该题提问】8.Crohn病的病变大多位于（答案：B）【答疑编号：30100111针对该题提问】第三节 伤寒伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，病变特征是全身单核吞噬细胞系统巨噬细胞反应性增生，以回肠末段淋巴组织的病变最为突出。临床上主要表现为持续性高热、
13、神智淡漠、相对缓脉、脾肿大、皮肤玫瑰疹及血中白细胞减少等。一、病理变化伤寒杆菌引起的炎症属急性增生性炎症，主要是巨噬细胞的增生。伤寒细胞-吞噬细胞胞浆中常吞噬有伤寒杆菌、受损的淋巴细胞、红细胞及坏死细胞碎屑，在病理诊断上具有一定的意义。伤寒肉芽肿或伤寒小结-伤寒细胞常聚集成团，形成小结节，称为伤寒肉芽肿或伤寒小结。伤寒杆菌引起的炎性反应的特点是病灶内无中性粒细胞渗出。 （1）肠道病理变化：病变主要累及回肠下段集合和孤立淋巴小结，根据发病过程和病变特点分四期，每期持续时间为一周。髓样肿胀期：回肠下段淋巴组织肿胀、隆起于粘膜表面，色灰红，质软、似脑沟回，集合淋巴小结病变最典型。 镜下巨噬细胞增生明
14、显，常吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，称为伤寒细胞，由伤寒细胞聚集成的结节称伤寒肉芽肿。坏死期：髓样肿胀的淋巴组织中心和局部粘膜组织发生坏死。溃疡期：。由集合淋巴小结病变所形成的溃疡其长轴与肠纵轴平行呈椭圆形，孤立淋巴小结病变所形成的溃疡为圆形。由坏死组织脱落形成边缘隆起、底部不平、常深达粘膜下层的溃疡。坏死严重者溃疡可深达浆膜甚至引起穿孔，累及血管可出血 图中可见三个椭圆形溃疡，边缘稍隆起，溃疡的长轴与肠的长轴平行愈合期：肉芽组织增生填补溃疡性缺损，并由边缘上皮再生覆盖。（2）肠道外病理变化：由于毒血症和败血症，病人出现持续高热，中毒性心肌炎可引起相对缓脉，单核巨噬细胞系统增生引起肝、脾肿大、肠系膜淋巴结增生，其
