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1、医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申 请 日 期年月日中华人民共和国卫生部制附表 14-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表 14-2 医疗机构代码 按照卫统发（ 1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表 14-2 隶属关系附表 14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。1 / 104、附表 14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2 服务对象填写要求同 4。6、附表 14-
2、2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、附表 14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。8、附表 14-3 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9、附表 14-3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、附表 14-4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、附表 14-5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、附表 14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人
3、次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、附表 5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表 14-2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（ 1）国营（ 2）集体（3）私营（ 4）中外合资（5）其他隶属关系（ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（ 3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（ 4）省辖市区、地辖市
4、属（ 5）县（旗）属（ 6）街道办事处属（ 7）乡（镇）属（ 8）村属（ 9）其他2 / 10主管单位名称服务对象（1）社会（ 2）内部（ 3）境外人员（ 4）社会 +境外人员医疗机构地址邮政编码电话传真法姓名性别男 主姓名男女定女要代出生年月专业负出生年月专业表责职务职称职务职称人人最高学历最高学历占地建筑建筑面积中m2m2业务用房面积面积面积m2资金总计万固定资金万元流动资金元万元服务方式门诊急诊 住院家庭病床出诊其他床位数牙科诊椅数备注附表 14-3人 员 情 况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药
5、剂士人员3 / 10检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表 14-4仪 器 设 备 情 况名称数量名称数量（ 1）伽玛刀（10） 照相机（ 2）核磁共振成像仪（ MRI ）（11）体外循环机大（ 3）全身 CT（12）腹腔镜（手术用）型（ 4）头部 CT（13）碎石机仪器（
6、5）钴 60 治疗机（14）彩色多普勒成像仪4 / 10设（ 6）加速器（15）自动生化分析仪（ 10备万元以上）（ 7）500mAX 光机（16）血液透析机（ 8）800mAX 光机（17）环氧乙烷消毒设备（ 9）1000mA以上 X 光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页附表 14-5上一年度业务工作概况门诊诊急诊诊疗入院病床位周出院者平床位使用家庭病出诊人服疗人次人次人人次转次数均住院日率（ %）床（张） 次务量收入来国家拨款业务集资捐款贷款其它源（万元）收入5 / 10经常性拨款专款业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类（万元）支出人员开支药品购消耗品购（万设
7、备购置维修其他基本工置置元）奖金补贴资平均每一门诊诊疗人次平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计计算机病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理应用后勤管理财务管理人事管理其他附表 14-6提交文件、证件和上级主管部门意见6 / 10申请执业登记提交的文件、证件上级主管部门签署意见年月日（盖章）附表 14-7 审查、主管领导意见、局长核批7 / 10审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表 14-8核准登记事项8 / 10执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资金）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表 14-9核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况9 / 10
