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1、腰椎间盘减压术天和医院手术室郭超腰椎间盘减压术患者基本资料女性 53岁 身高：163cm 体重：69kg从事务农活动30余年临床症状患者腰痛伴下肢放散痛、间歇性跛行等程度不等的腰腿痛症状,直腿抬高30；小腿浅感觉减退,伸拇长肌肌力减退,腰后伸受限。诊断腰椎间盘突出合并椎管狭窄术式开窗直视下腰椎后路减压髓核摘除术适应症：1、症状及体征与CT，MRI表现相吻合2、椎间盘突出症，影像诊断为包容性或单纯性椎间盘突出者。3、颈椎间盘突出所致的脊髓型，神经根型及交感神经型，无合并骨性椎管狭窄，无后纵韧带钙化和黄韧带钙化。4、经保守治疗2个月无效者。手术体位 俯卧位麻醉方式全身麻醉手术过程麻醉后术部常规消毒
2、，铺无菌巾，选脊柱后侧入路，显露腰背筋膜，棘突内侧分层进入,暴露椎板及关节突,多数采用一侧扩大开窗或半椎板切除术式,部分采用双侧扩大开窗与全椎板切除术式。先用小骨刀切除上位椎体下缘及下关节突的内下部分,用神经剥离子协助,自上至下剥离切除黄韧带,注意避免撕裂硬膜囊。再根据显露需要以椎板咬骨钳扩大开窗范围或行半椎板切除,如果有上关节肥厚,影响神经根的显露,可切除上关节突的前内侧部分及其前面的黄韧带,使神经根充分暴露。自外侧向内侧游离牵开神经根,可较容易地显露突出的椎间盘及钙化组织。如果钙化组织包埋于突出的椎间盘中,以常规方法处理,切开纤维环,钙化组织随突出的髓核一并取出。对椎体后缘周围的钙化组织,
3、取出有一定难度,可将神经根和硬膜囊牵向对侧,用脑棉妥为保护,以小骨刀由内向外凿除钙化的椎间盘组织,增生的椎体后缘亦可同时铲平,解除硬膜囊后方的压迫，再用髓核钳取出中心未钙化的髓核。椎间盘切除后要常规探查神经根通道,如有神经根的卡压,应行根管扩大术。注意事项1、必须严格掌握手术适应证。诊断明确,包括症状、体征及影像学诊断均应明确,经正规非手术治疗3月以上无效,且症状体征反复发作，影响生活与工作，为中央型椎间盘突出合并椎管狭窄。手术需同时解决椎间盘突出、椎管狭窄、侧隐窝及神经根管狭窄等问题,且无脊椎滑脱者。2、术中定位要准。一般均借助髂嵴最高点及骶骨进行定位,定位困难者,术中拍摄腰椎侧位片辅助定位
4、。3、减压要彻底。在处理椎间盘突出的同时,要充分减压,以解除椎管狭窄及神经根与马尾的压迫。在椎管减压的同时,彻底切除增厚的黄韧带、关节囊、关节突内侧/3,使神经根在侧隐窝处有35 的移动度之后,再牵开硬膜囊及神经根,处理突出的椎间盘。切除突出的髓核组织后神经根可有58 的移动度,这样,椎管、侧隐窝及神经根管均得到了充分减压,减压后硬膜囊仍未出现搏动或是细导尿管无法向深部插入5 者,表明减压范围不足,要看见缩窄的脊髓、硬膜囊逐渐变粗膨隆,把周围的黄韧带全部切除,用导尿管在硬膜外向上、向下探查,如无阻力,脊膜有搏动,就可认为是减压彻底。4、手术操作应轻柔,切忌粗暴。且硬膜囊的牵拉不能超过1/3,以
5、减轻神经损伤,伤口应彻底止血后用大量生理盐水冲洗,留置负压引流并确保引流管通畅,以免伤口内积血,引起感染或粘连。5、保持脊柱的稳定性。腰椎的稳定性取决于两个方面,一是脊柱的骨性结构完整和椎旁肌肉、韧带的稳定性;二是脊柱的负荷及活动量。本病多发生在中年以上,由于他们脊柱的负荷及活动量已大为减少，加上椎体增生甚至骨桥形成,所以即使切除了12个节段的全椎板,在组织基本愈合和进行了初步的锻炼以后,一般不会有腰椎不稳定的临床症状。对于脊柱失稳的病例,术前脊柱不稳定,如果术中又切除了较多的骨性结构,就会加重脊柱的不稳定,进而产生临床症状。为了预防这种情况,就要考虑进行脊柱融合术或横突融合术或椎间隙融合术。
6、6、坚持适当的腰背肌功能锻炼。本组病人在手术创伤反应减轻后即早期行康复指导下的腰背肌功能锻炼,术后卧床36周,然后围腰保护下下床活动, 3月后可恢复正常的生活和工作,特别强调腰背肌功能锻炼,应坚持1年以上,因为强大的腰背肌对脊柱的稳定和防止硬脊膜粘连是很重要的。护理方法1急性期应睡硬板床，绝对卧床3周。2避免咳嗽、打喷嚏，防止便秘。3症状明显好转后，可逐步进行背肌锻炼，并在腰围保护下，下地做轻微活动。如何预防腰椎间盘突出症复发腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后，可使病情缓解或痊愈，但该病的复发率相当高，原因为：(1)腰椎间盘突出症经过治疗后，虽然症状基本消失，但许多病人髓核并未完全还纳回去，只是压迫神经根程度有所缓解，或者是和神经根的粘连解除而己。(2)腰椎间盘突出症病人病情虽已稳定或痊愈，但在短时间内，一旦劳累或扭伤腰部可使髓核再次突出，导致疾病复发。(3)在寒冷、潮湿季节未注意保暖，风寒湿邪侵袭人体的患病部位，加之劳累容易诱发本病的复发。(4)肝肾亏损未能及时补充。中医认为，肾藏精、主骨；肝藏血、主筋。肾精充足、肝血盈满，则筋骨劲强、关节灵活。人到中老年，生理性机能减退，肝肾精血不足，致使筋骨失养，久而久之，容易发生骨关节病。(5)术后的病人虽然该节段髓核已摘除，但手术后该节段上、下的脊椎稳定性欠佳，故在手术节段上、下二节段的椎间盘易脱出，而导致腰椎间盘突出症的复发。
