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1、5岁小朋友弱视配镜问题 钱广来 呼正林 淘宝眼科之家最近看到网上家长提问，提问内容是5岁弱视小朋友的配镜处方问题，有三位分别都给了回答，但却是相反的两种观点，此问题应该值得大家深思，现摘录如下：家长的提问内容原文如下：我儿子5岁，医院检查出有弱视和远视。但是我有一个疑问，为什么他戴上眼镜看视力表只能看到0.2，但是不戴可以看到0.4 。医生说这是正常的，但是我搞不懂为什么戴了眼镜会看到的更少。而且他两个眼镜的矫正度数为0.2和0.15，这个也太那个什么了吧。我对此完全不懂，拜请各位大虾给点专业意见！在线等！补充问题：已经散瞳，但是散瞳是上周一，当时没有配眼镜。周六又用仪器测了一下就让配镜了。而
2、且我看他单子上写的矫正视力为0.2和0.15。可是他的视力本来就不止这点啊.问医生，他说让儿子多看一会儿他就看不到0.4，还说戴眼镜看到0.2只是还没有适应而已.我对此表示完全不理解期待各位的帮助，我先谢谢了！下面是三位的回答，下面的是三位回答者相互之间的回复内容。首先是钱为来的回答如下：“如果没有内斜的问题，这样配镜是错误的。有内斜的话是另一回事。分析配镜的度数应该是散瞳过后的度数直接配上去的，这样是有问题的。医生的所学是看病知识，医生验光其实是专业不对口的。“眼视光专业”毕业才是真正的验光师，才是对口的，在当地找吧。验光级别的划分是这样的：一级/高级技师、二级/技师、三级/高级技能、四级/
3、中级技能、五级/初级技能。一级二级才是真正的验光师，后面有技师两字，三四五级为验光员，后面是技能字样。追问：医生说跟视力没有关系，他是高度远视，以后会发展成弱视，要按他的要求戴眼镜 回答：弱视就是用视力的好坏去衡量的。其他的不想再说了，该说的我已说了，请不要再追问了。我的这个观点会与有些人的观点相勃，所以不想多说，明白吧，如果信我的话，你就先让孩子提高视力，度数可以慢慢调整到位。”淘宝眼科之家的评论：钱老师，如果没有内斜，远视欠矫也不能无限制。孩子的隐性远视比例，是个弹性很大的范围，经验处方短期矫正视力不如裸眼视力，这是允许的（正位，远视欠矫的目的是正视化而不是最佳矫正视力。）。眼睛适应镜片度
4、后，问题就会解决。不知道您本人平时是不是从事斜弱视配镜，儿童弱视配镜原则，没有一定之规，都是师承习惯为主，没有对错之分。对别人可能的正确的处理直接否定，有时是大师所谓，有时是好为人师的表现。对呼老师和钱老师回答的评论，可能有些言语过激，这里一并道歉。无心树敌，再次道歉！钱广来的回复如下：争论是很正常的。 我的观点已写在呼老师的回复里了，你应该已经看到了。 我给你一个建议就是多与患者沟通，书本上所学的东西不能完全信他，有一句话叫尽信书则不如无书，多听听患者的反溃，不断修改自己的观点，改进自己的做法才会进步，更加人性化一点。 就象我对非球镜片的看法一样，我认为非球镜片就是一个忽悠人的东西，这一点也
5、不别人接受，但只要用心去看我写的非球的文字，应该就知道我的观点并非空穴来风。同理。呼正林的回答如下：“这医生说的不正确！弱视，戴上眼镜应当比不戴眼镜的视力要提高，只不过是达不到理想矫正结果而已。戴上眼镜，还不如不戴眼镜，说明验光出了差错。这样会越戴眼睛的视力就会越差。”评论如下：淘宝眼科之家2012-10-29 16:52呼老师，听说过您的大名，不知您说的是不是我的回答内容。儿童弱视配镜跟成人弱视原则大不一样的。而且儿童弱视镜方处方原则的把握并没有客观一定的标准，多数是师承技能。我能说出来我的解释，我临床实践了12年，行之有效的。呼正林给“淘宝眼科专家”的回复： 在弱视的配镜与矫治方面，儿童与
6、成人当然是有所不同的。其区别就在于少年儿童的精细的视觉分辨力还能被唤醒。而儿童弱视要想获得良好的矫治视觉效果，显然是要通过精确的配镜和有效的视觉分辨训练。而目前所谓的治疗弱视的仪器，甚至还有号称还带有近视眼、散光眼、老视眼的训练效果的仪器，纯属是为了卖钱而忽悠人的。钱广来是一个验光师，他也是一个凡人，我是个医生、教师，医生、教师也是凡人。当然眼科大夫也是一个凡人。是否外行，则另当别论，但是必须要肯定：视光学是一门边缘学科，与单纯光学、医学、眼科还是有较大区别的。 下面不再引述相关叙述，只按段落来陈述自己的意见 “远视合并弱视，配镜初期戴镜矫正视力低于裸眼视力这是很常见的事情。”这个结论是不正确
7、的。假如这种情况存在是常见的，应当赫雨时、孟祥成、刘家琦、杨景存、郭静秋这些斜弱视专家们不会隐瞒不说吧。 诊断弱视眼，只是根据常态瞳孔下（不散瞳）的情况下，在排除了其他相关眼病的戴眼镜前后的视力情况来判定的。目前，就矫正视力结果而言，还没人主张用裸眼和瞳孔散大似的诊断来判定弱视的。这里添加的相关散瞳内容，与判断弱视没有直接联系。 这里就存在一个误区，屈光矫正到底是按常态视觉条件下配镜，还是按完全解除调节的视觉条件进行配镜。显然，任何一个眼视光学的经典作家都没有敢提出“按完全解除调节的视觉条件进行配镜”的办法，这包括毕华德、徐宝萃、徐广第、赫雨时、刘家琦、郭静秋等。您这种按散瞳完全解除调节作用的
8、情况下，比较常态视觉条件下的屈光，正镜度数值当然就会偏大1.002.00D，再通过一番计算得到一个数据，这个数据是什么？这个数据就应当是常态瞳孔下的数据，不管饶了多大一个弯，还是回归到了老一辈屈光学专家的路上。那么，绕这个弯到底其意义何在呢？只能是自己的一种说辞，实际上还是按这些老专家的意见在做事，这也就是说，从天津到北京做城际题录就行了，为什么偏得先到石家庄，再到北京呢？。 另一方面，不管是屈光矫正不足，还是屈光矫正过度，一定是针对常态视觉条件而言。人必定是是要在正常生理状态下生活。而且，散瞳条件下的数据只不过是提供一种参考信息而已。 既然散瞳期间因调节没有恢复，就不可以给被测者和家长矫正视
9、力低于裸眼视力的信息，这个信息只是一个参考信息，也是一个不准确的信息。给出这样的信息，除了增加被测者和家长的不必要的慌张之外，还能给他们带来什么？而这些，医生应当不应当给自己的患者呢？这还是值得思考的。这种仪器矫治弱视的方法实际效果，学过医的人，使用过这种仪器的人也会清楚：除了钱的流动之外，其他是什么也得不到的。 仅是自己的认识和一点个人体会，仅供参考。钱广来2012-10-29 19:54回复 淘宝眼科之家：你和呼老师同样为眼科医生出身，但我作为一个验光师的眼光来看，呼老师对眼视光学方面的东西一定后来自己深入研究的，作为一个验光师来说我赞成他的观点的，他的所说代表了我想要说的东西。 作为一个
10、为小患者验光配镜的医生，我觉得应该多听听小患者的声音，多问问他们的感受，你提倡的“足矫”我并不反对，我反对的是足矫后视力反而变差，如果一定要到位，可先少给点等调节逐渐放松后再增加，不知你是否明白呼正林回复钱广来如下：谨致谢意！充其量，视力没变化已经到头了，“足矫后视力反而变差”，这是不应当发生的事情和现象。一名眼科医生将这种现象视为正常、常见的现象，我只能说：无言以评。淘宝眼科之家2012-10-29 20:49呼老师是知名的高级验光技师，您的书我也看过，但是我感觉您并不从事弱视诊治工作或者说做的很少。恕我冒昧。您举出的那些大牌教授，我跟其中一位也交往比较多，他并不熟悉弱视。弱视临床面对的是一
11、群认知能力还比较弱，检查合作度低，治疗依从性差的患者群体，很多情况，弱视配镜处方是经验处方而不是主觉验光。我点到为止吧。视光这块，还要向您多多学习的！呼正林2012-10-29 21:40回复 淘宝眼科之家：弱视，视力表分辨都困难，主觉验光就不可能会是依赖的对象。能依赖的也不是经验，因为经验在条件出现偏差的时候同样会失灵。因此常态瞳孔下的精确的客观验光，才是配镜的核心。散瞳条件下，所必然发生的球面像差和像散，肯定还会使屈光数据发生一定的偏差。因此，散瞳条件下检测的屈光度，无论如何也不能作为配镜的依据和屈光矫正思维的起点。淘宝眼科之家2012-10-29 21:45回复 呼正林：儿童调节如此灵活
12、，请问呼老师如何做常态瞳孔下的客观验光？电脑验光仪吗，孩子可以配合盯住注视点吗，数值波动采信那个？我使用检影十多年了，也自认小瞳检影过关，但我无法给小孩做小瞳检影。无论您同意与否，弱视尤其是远视性弱视，散瞳验光后直接经验处方，是临床常规。相信郭静秋刘家琦教授这些前辈也是这么做的。淘宝眼科之家2012-10-29 21:59我并没有说，以散瞳验光时主觉试片的矫正视力作为弱视诊断标准，这显然是错误和扩大诊断范围的做法。我只是说，针对远视合并弱视的儿童病例，根据经验做配镜处方是没有什么可以指责的行为。而且，合并弱视的屈光不正者，调节幅度是否健全还两说，让眼睛适应镜片而不是镜片适应眼睛，是务实的做法。
13、呼正林2012-10-29 22:07回复 淘宝眼科之家：这已经不属于讨论方法的问题。就没要争论了。关于刘家琦、郭静秋教授是否做得到，您要是听说过，他们是怎样在祖师爷毕华德教导下，是如何练习检影验光的，可能就不会这样说了。我只跟徐老交往比较密切。这些大牌教授有没有水货，我没这胆量说。但是。赫雨时、刘家琦、郭静秋教授这是斜弱视的领军人物，不会是水货吧，不能整天拍着脑瓜给人配镜吧。回复淘宝眼科之家2012-10-29 22:13回复 呼正林：呼老师，我们这个暂且不叫争论吧。视光方面，确实有很多东西需要像您学习。不过您刚才说的毕华德教授如何指导弟子苦练检影技能，这个对我有触动。如果能在小瞳下、合作度
14、有限、极短时间内、迅速换片达到中和（一眼两条子午线，至少换片4-5次），这不是没有可能啊！看来是我井底之蛙了！前面有不谦虚之辞，还望海涵！呼正林2012-10-29 22:33回复 淘宝眼科之家：应当说，能做到拎着检影镜陈述验光者，都是这个领域中的精英。我说的，只是个人看法而已。从毕华德教导中，应当说有两点是关键： 检测时间点的掌握要准； 检测中影动是否保持直线方向，而不能划弧线。现在检影的问题是：时间点是以检测者感觉为基点；检影镜的晃动绝大部分人都是弧线。大家都如此，谁也并说谁，约定俗成。这就和远用瞳距减2就做配镜的近用瞳距一样，约定俗成，但这是绝对有问钱广来2012-10-30 07:14
15、捷状肌麻死状态确实方便检影，让检影变得没有难度。但检影验光有时确实与主观度数相差很大，本人是喜欢检影的人，基本上每验必检，这算是我的一种爱好吧。多年经验告诉我，检影对大多数人来说是很准确的，对少数人并不准，这方面需要注意！儿童调节能力很好，在一般情况下根本不用担心远视力非常好的情况下近视力不好，除非特例中的特例，让看近看远时焦点都处于视网膜上才是对弱视的最好的治疗方法，这一点应该大家能一致吧。淘宝眼科之家的回答如下：“我是个眼科大夫。楼上各位的说法，是比较外行的。远视合并弱视，配镜初期戴镜矫正视力低于裸眼视力这是很常见的事情。远视孩子，在没散瞳情况下，只暴露显性远视度，散瞳后隐性远视度暴露后才
16、是真实远视度数。举例子，孩子真实远视度是700度的话，在没散瞳的情况下，眼睛的调节系统会化解一部分远视度（隐性远视度），此时验光可能是200度远视（隐性远视500度）。明白了上述道理，就离明白你提出的问题差不远了。远视的配镜讲究与眼位的关系，如果合并内斜尤其是有调节性内斜角度，需要尽量足矫（接近散瞳度数）；如果眼位正位，则欠矫配镜（临床上有两种方式欠矫，一种是欠矫1/3散瞳度，上面的例子，就是配500度远视眼镜；一种是减生理值配镜，那上述例子就是配450度眼镜。）孩子的自然调节状态是200度，戴上四五百度眼镜，自然无法立刻获得清晰的成像，眼睛适应眼镜以后，部分隐性远视会被释放出来，此时矫正视力就
