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1、新疆医科大学教案首页 编号 002 课程名称内科学专业口腔医学（民）班级2009-1主讲教师克丽别娜吐尔逊计划时数2专业层次本科专业技术职称副教授编写时间2012-02-9章节名称肺部感染性疾病（肺脓肿）支气管扩张 肺结核使用时间2012-02-24教学目的与要求目的：通过教学，掌握肺脓肿的临床表现、诊断及治疗原则；熟悉肺脓肿的病因，发病机制。掌握支气管扩张的诊断、治疗原则和方法。掌握肺结核临床症状、分型、各型相应的 X 线表现及诊断和鉴别诊断要点.要求：1. 掌握肺脓肿的临床表现、诊断及治疗原则；2. 掌握支气管扩张的诊断、治疗原则和方法；熟悉支气管扩张病因和发病机制、治疗要点，特别是防止感
2、染及手术治疗的适应症。3. 掌握肺结核临床症状、分型、各型相应的 X 线表现及诊断和鉴别诊断要点；4. 熟悉肺脓肿的病因，发病机制；5. 熟悉支气管扩张病因和发病机制；熟悉支气管扩张症的治疗要点，特别是防止感染的关键及手术治疗的适应症。6. 熟悉肺结核病因、变态反应与免疫的关系；7. 了解肺脓肿的外科治疗适应证。8. 了解支气管扩张症的病理、病理生理及预防。9. 了解肺结核的概况及流行病学。难点与重点重点： 1. 肺脓肿的诊断及治疗原则。2. 支气管扩张的诊断（结合影像学）3. 肺结核临床症状、分型及诊断和鉴别诊断要点难点：1. 根据典型的临床表现判断肺脓肿的病原菌, 合理选用抗菌素。2. 支
3、气管扩张病因和发病机制；3. 支气管扩张的影像学特点。4. 结核病的发生、发展、转归，以及各型相应的 X 线表现教学内容更新情况1. 肺脓肿抗生素的选用2. 支气管扩张的发病机制。3. 肺结核的临床分型，新型抗结核药物的应用。教学方法与组织安排教学方法：传统与现代教学方法相结合，互动式、启发式教学。 组织安排：肺脓肿301. 病因及发病机制2. 病理3. 临床表现4. 辅助检查实验室检查.细菌学检查.X线5. 诊断.鉴别诊断6. 治疗抗菌素选用446644小结2支气管哮喘351. 概述 2. 病因和发病机制 3. 病理和生理 4. 临床表现 5. 诊断和鉴别诊断 6. 治疗 383855总结
4、3肺结核351. 概述及流行病学2. 病因及发病机制3. 病理4. 结核菌感染与肺结核的发生、发展5. 肺结核的分型及X线表现6. 实验室检查7. 诊断及鉴别诊断 4444844小结3教学手段运用多媒体技术、以教材为主、穿插典型病例讲授。基本教材和参考书全国高等医学院校教材五年制内科学第七版；朱元珏，陈文彬.呼吸病学，人民卫生出版社；陈灏珠.实用内科学，第11版。人民卫生出版社。集体备课经本人讲课，教学组通过，希望突出重点。教研室审查意见同意，按计划实施。教案续页目的与要求目的：通过教学掌握呼吸疾病的主要症状、体征、实验室检查及诊断与鉴别诊断；掌通过教学掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、重症
5、肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择；重点掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治疗。要求：1. 掌握呼吸疾病的主要症状、体征、实验室检查及诊断与鉴别诊断；2. 熟悉呼吸系统解剖生理；3. 了解呼吸疾病的病因及呼吸系统疾病的现状和前沿进展；4. 掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择；5. 掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治疗；6. 熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体；7. 熟悉支原体肺炎的临床特点、诊断和治疗用药。8. 了解肺炎是呼吸系统的常见病、多发病。教学内容呼吸系统疾病第一章 总论呼吸系统疾病包括慢性阻塞性疾病（慢支、肺气肿、肺心病），哮喘、肺部感染
6、、肺癌、肺间质疾病、胸膜腔疾病等，是临床常见病及多发病，对人民健康危害很大。由于大气污染、吸烟、工业的发展导致理化因子、生物因子的吸入以及人口年龄老化等因素，使近年来呼吸系统疾病的发病率居高不下，更有发展趋势，致死致残率很高。一。复习呼吸系统的解剖生理：呼吸系统上起自鼻腔，至咽喉部为上呼吸道，环状软骨以下为下呼吸道，在气管隆突分为左右主支气管，右主支气管再分为上中下支气管，左侧分为上下两叶支气管进入亚段（右侧10段，左侧8段），最后进入肺叶。成人约3-7.5亿个肺泡，成人每日有12000升气体进出。呼吸系统的主要功能是从外界吸入氧，经血红蛋白携带进入各脏器组织细胞供细胞有氧代谢，代谢产生的CO
7、2则以HCO3-形式携带到肺部呼出体外。二呼吸系统的结构功能与疾病的关系：由于呼吸系统是一个开放的系统，外界环境中的各种粉尘、微生物，有害气体等皆可进入，引起感染、过敏、理化损伤等各种肺部疾病。肺部有肺循环及体循环两组血管供应，肺循环为低压低阻高容系统，肺与全身各器官的淋巴及血流相通，皮肤、四肢的细菌、血栓、癌栓皆可进入肺部，形成肺脓肿、栓塞、转移性肿瘤，肺癌、结核也可向全身转移播散。一些全身系统性疾病如红癍狼疮、类风关、结节病等也易累及肺部，肺还具有一些非呼吸功能，如肺癌可产生异位ADH综合征。三呼吸系统疾病的诊断1. 病史：注意对肺部有毒物质的职业接触史及个人史，如粉尘、吸烟（包括年、支）
8、、药物接触如博莱霉素可引起肺间质纤维化，新疆的羊狗接触史可产生肺包虫。2. 症状： 咳嗽、咳痰注意性状和量，支气管扩张可产生脓痰，肺水肿可出现粉红色泡沫痰 咯血：常见于肺癌、结核、支扩。 呼吸困难：喉头水肿、上气道肿瘤常为吸气性呼吸困难，哮喘及COPD常为呼气性呼吸困难，夜间端坐呼吸困难常为左心功能不全。 胸痛：与呼吸、咳嗽有关常为胸膜炎性，持续不缓解注意肺癌；胸痛伴高热、寒战常为肺炎。3. 体征：注意杵状指、紫绀、气管位置、肺部啰音。4. 实验室检查（1） 血液检查：提示感染、过敏等，血清学抗体试验对病毒、支原体、细菌的感染有诊断价值。（2） 抗原皮肤试验：哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于变应
9、体质的确定和用抗原作脱敏治疗。（3） 痰液检查：病理检查有助于发现肺癌，细菌检查可能发现致病菌。（4） 胸腔积液检查和胸膜活检：鉴别良恶性胸水。（5） 影像学检查：X线对含气的肺部组织显影很好；CT可显示支气管、纵隔及淋巴结；高分辨CT可显示肺间质；MRI对纵隔及血管疾病敏感；支气管动脉造影及栓塞术可用于诊断治疗大咯血。（6） 支气管镜：对肿瘤、异物、结核可直接窥视并活检；BALF可用于诊断及治疗。（7） 血气分析：对诊断呼吸衰竭及酸碱平衡紊乱，了解疗效有重要意义。（8） 肺功能检查：可做通气、换气、气道激发试验、运动肺功能检查，对胸腹外科手术前肺功能评价有重要意义。常见肺通气功能受损分为阻塞
10、性、限制性。 阻塞性：常见于慢支、肺气肿、哮喘。表现为FEV1FEV1/FVC、MMEF、RV、RV/TLC。 限制性：常见于胸膜炎，胸廓畸形，表现为VC,TLC,FEV1及MMEF正常或升高。（9） 放射性核素扫描（10） 肺活体组织检查（11） 超声显像左胸腔积液及肺外周肿物的定位，指导穿刺抽液及穿刺活检。四诊治进展：呼吸系统疾病种类不断增多，如睡眠呼吸暂停综合征，肺间质疾病。诊断上基础学科如分子生物学癌基因、抑癌基因对肺癌的早期诊断，睡眠监测仪对OSAS的诊断。治疗上各种抗生素及抗痨药物进展使感染性疾病预后提高，各种呼吸机及监测仪的使用使重症呼吸衰竭预后大为改善。肺 炎肺炎(pneumo
11、nia)：是肺实质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌及其他如放射线、化学、过敏等因素。老年及机体免疫力低下者易并发肺炎，且死亡率高。一. 病因分类：1. 细菌性肺炎：G+菌如肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌。G_菌如肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，绿脓杆菌；厌氧菌。2. 病毒性肺炎：腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒等。3. 支原体肺炎：4. 真菌性肺炎：白色念珠菌，曲菌。5. 其他病原体：衣原体，立克次体，卡氏肺孢子虫，寄生虫等。一般80%为细菌性肺炎，院外感染40%为肺炎球菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷佰杆菌等。院内感染50%为G_菌 (绿脓杆菌、大肠杆菌等)，其次为金黄色葡萄球菌(包括
12、耐青霉素的金黄色葡萄球菌)，少见的有军团菌、卡氏肺孢子虫、寄生虫、衣原体、支原体等。长期用抗生素、免疫抑制剂者，可产生真菌感染。二. 解剖分类:1. 大叶性肺炎：致病菌多为肺炎球菌，但金黄色葡萄球菌、结核菌及一些G菌也可引起，为肺叶或肺段性炎症。2. 小叶性肺炎：病原体通过支气管，引起细支气管、终末细支气和肺泡炎症。病原体多为葡萄球菌、大肠杆菌、军团菌、支原体等。胸片为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。3. 间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌、病毒或射线及特发性引起，多病发于少儿麻疹或成人慢支。支气管壁及周围受累，呼吸道症状症状轻，线表现为一侧或双侧肺部的毛玻璃样、不规
13、则条索状阴影，外带及下叶多见，晚期可呈网格样、蜂窝样改变。肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎(pneumococcal pneumonia)由肺炎双球菌(streptococcus pneumoniae)引起，占院外感染的半数以上，呈肺段或肺叶性实变，患者有寒战、高热、胸痛咳嗽、铁锈色痰等症状。一病因及发病机制：肺炎双球菌为G+菌，体外有荚膜，荚膜的多糖体具有抗原特异性，根椐血清试验有86个亚型。发病以冬季、初春为多，患者多为健康的青壮年，多有上感史，或受寒、醉酒、全身麻醉史。呼吸道防御机制受损，细菌吸入下呼吸道，细菌的高分子多糖体荚膜对组织侵袭、引起肺泡壁充血、水肿、红细胞和白细胞渗出，渗出液经Coh
14、n氏孔向肺泡中央扩散，累及几个肺段或肺叶。二病理：有充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期。肺组织充血水肿和红白细胞浸润，巨嗜细胞吞噬细菌，纤维蛋白物溶解、吸收、肺泡重新充气。消散后肺组织结构多无破坏，个别纤维组织吸收不完全，可形成机化性肺炎，部分可并发胸膜炎、脓胸。三临床表现: 患者常有上感、淋雨、疲劳、醉酒史，起病急骤、寒战、高热，热型为稽留热，39-40，胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。 体征：急性病容，紫绀，气急，胸部运动度减少，叩浊，语颤增强，支气管呼吸音，消散期可闻及湿啰音。严重者可并发休克、ARDS、神志模糊、谵妄、昏迷。发病第5-10天，发热可骤降。四并发症:1感染性休克：血压下降，四肢厥冷，口唇紫绀。2心肌炎：出现心动过速，心律紊乱。3胸膜炎。五实验室: WBC10109/L，中性80%，核左移。痰涂片，培养可明确病原菌。 胸片：呈叶段分布的片状浸润阴影，阴影中可见支气管充气征。一般3-4周完全消散。六诊断：根据典型症状与体征，结合x线检查，易作出判断。七鉴别诊断：1干酪性肺炎：常有低热、乏力、盗汗，痰中结核菌可阳性，胸片病变常在上叶尖段、下叶背段。2其他肺炎：葡萄球菌肺炎和克雷佰杆菌肺炎均较重.3急性肺脓肿：大量脓臭痰，胸片可出现脓腔和液平。4肺癌：老年人，反复
