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1、徐州市卫生计生行政许可申请表申 请 事 项申 请 人 （盖章）申 请 日 期徐州市 卫生和计划生育委员会制- 1 - / 3填 表 说 明一、本表用于集中式供水单位卫生许可证的新办申请。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用规格纸打印（建议中文用宋体小号字，英文用号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，逐页加盖单位公章。五、申请单位应给代理递送材料的人员出具委托书。六、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料（连同电子版）送交新城区徐州市政务服务中心四楼卫生和计划生育委员会窗
2、口（咨询电话：）。- 2 - / 3卫 生 计 生 行 政 许 可 文 书集中式供水单位卫生许可证新办申请表申请单位详细地址邮 编联系人电 话水源类型供水人口设计日供水量实际日供水量所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）、 集中式供水单位卫生行政许可申请表页、 法定代表人或负责人资格证明材料页、 工商营业执照复印件及有关证明文件页、 厂区布局和周围环境平面图页、 生产区（车间、场所）布局平面图页、 水处理工艺简述及流程简图页、 生产设备（设施）及检验设备清单页、 水质检验人员基本情况页、 从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明页、卫生管理制度、卫生安全保障措施及相关资料（包括水源卫生防护制度
3、，页水质检验制度，从业人员健康体检和卫生知识培训制度，饮水生产设备、设施清洗消毒制度，饮水水质检测资料报送制度，饮用水污染事故报告制度，生产过程卫生制度，涉水产品索证制度，生产区卫生防护制度等）、水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）、建设项目设计卫生审查认页可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告承诺书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人负责人（签名）：申请单位（公章）年月日徐州市卫生和计划生育委员会制- 3 - / 3卫 生 计 生 行 政 许 可 文 书集
4、中式供水单位卫生许可证新办申请表申请单位详细地址邮 编联系人电 话水源类型供水人口设计日供水量实际日供水量所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）、 集中式供水单位卫生行政许可申请表页、 法定代表人或负责人资格证明材料页、 工商营业执照复印件及有关证明文件页、 厂区布局和周围环境平面图页、 生产区（车间、场所）布局平面图页、 水处理工艺简述及流程简图页、 生产设备（设施）及检验设备清单页、 水质检验人员基本情况页、 从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明页、卫生管理制度、卫生安全保障措施及相关资料（包括水源卫生防护制度，页水质检验制度，从业人员健康体检和卫生知识培训制度，饮水生产设备、设施清洗消毒制度，饮水水质检测资料报送制度，饮用水污染事故报告制度，生产过程卫生制度，涉水产品索证制度，生产区卫生防护制度等）、水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）、建设项目设计卫生审查认页可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告承诺书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人负责人（签名）：申请单位（公章）年月日徐州市卫生和计划生育委员会制- 3 - / 3
