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样表17：检验申请书湖北特种设备检验检测研究院:按照中华人民共和国特种设备安全法及相关法规要求，特向你单位报检:设备种类及数量口锅炉台口压力容器台口压力管道 米口电梯台起重机械台口大型游乐设施台口客运索道 条 场（厂）内专用机动车辆 台报检类别口制造监督检验口安装口改造修理 监督检验定期（首检）检验报检资料 1制造许可证（或许可受理书） 1告知书 2安装改造维修许可证（或许可受理书） 1上次检验报告结论页复印件（首检除外）2自检报告结论页复印件（电梯） 3整改报告及相应见证材料（对已出具定检不合格报告 整改后再次申请者）报检设备一览表（本表填写不完可另附页）序号设备名称设备型号产品编号设备注册 代码使用登记证上次检验合格有效期备注本单位承诺按照一次性告知书及相关安全技术规范要求，在检验人员到达现场前做好检验 前的各项准备工作，保障现场条件符合检验工作要求。凡未按上述要求申请报检所造成的相应 后果由本单位自行承担。报检单位（公章）报检人员使用单位组织机构代码或信用代码联系电话取报告 方式到申请受理窗口自取口邮寄送达报检单位地址：收件人：电话：使用单位地址：收件人：电话：（此表为检验申请书推荐格式，一式两份，报检单位和检验机构各存档一份）
