《亚甲炎临床诊疗方案(2011.06.12).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《亚甲炎临床诊疗方案(2011.06.12).doc（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、瘿痈（亚急性甲状腺炎）临床诊疗方案“瘿痈”（也可称“痛瘿”）以颈前喉结旁结块肿大并明显疼痛为主症。该病患者在发病前数周或数月常先有畏寒、发热、咽痛、全身不适等症，继而出现颈前喉结旁结块肿大、压痛、疼痛拒按。本病多因感受火热之邪，或情志不遂所致。病位常累及肝、脾、肾。发病初期以热毒壅盛及肝郁化火多见，中期多见阴虚火旺，后期可致脾肾阳虚、气郁痰阻。该病相当于西医的亚急性甲状腺炎，又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，是一种与病毒感染有关的甲状腺疾病，常呈自限性。各年龄皆可发病，以20-50岁女性多见，男女之比约为1：34，是临床上常见的甲状腺疾病，约占所有甲状腺疾病的5左右。一、诊断参照高等医
2、药院校六版教材中医内科学和 西医内科学、中药新药临床研究指导原则进行诊断。二、治疗本病常见的病因为感受火热之邪，或情志不遂。病理变化为感受火热之邪，热毒壅盛，结于颈前；或情志不遂，肝气郁滞，气郁化火，火热互结于颈。进而热毒或火热伤及阴津，又致阴虚火旺，虚热内扰之证。病变日久或延治误治，终致脾肾阳虚；或病久导致气机不畅，肝郁气滞，而致气郁痰阻。根据亚甲炎的临床特点可以采用以下方法分期辨证治疗：发病初期以发热、疼痛为重，颈前肿块初起、触痛明显，治以清热解表、散结止痛；热毒壅盛型及肝郁化火型多见于此期。中期发热渐轻，颈前肿块质硬疼痛，治以滋阴凉血散结、止痛消肿；此期多见阴虚火旺型。发展到病变后期或因
3、失治误治，出现甲状腺功能减退，以怕冷、浮肿、腹胀等证为主时，治以温肾健脾、散结消肿。或病久导致气机不畅，气郁痰阻，以颈前肿块缩小或消失，疼痛渐轻，伴胁肋不舒，易怒，善太息, 肢体困重，纳差时，治以理气解郁，化痰散结。（一）中医辨证论治1热毒壅盛： 主症：起病急，发热寒战、颈部肿痛剧烈、触痛明显。兼症：头痛咽痛、肤色微红舌脉象：舌红、苔薄黄、脉浮数。中医辨证分析：起居不慎，感受风寒或风热之邪，郁而化热；或热毒直接侵犯颈咽；或热邪郁久，热毒壅盛，灼伤阴液，煎津为痰，热毒痰凝结于颈咽则出现甲状腺肿大疼痛剧烈、咽痛。火热内郁，热毒壅盛则高热寒战、头痛，皮肤色红。舌红，苔薄黄，脉浮数为外感火热之象。治则
4、：疏风清热，解毒消肿。方药:拟银翘散和五味消毒饮加减：蒲公英15 板兰根20 射干10 银花12连翘12 牛蒡子12 元胡12 大青叶15知母10 桔梗12 赤、白芍各12 牛膝12方解：蒲公英、板蓝根、大青叶清热解毒；银花、连翘疏风清热、解表；射干、牛蒡子、桔梗清热利咽，消肿止痛；知母、赤白芍清热凉血，散瘀止痛；元胡辛散温通，止诸痛；牛膝引热下行。加减：高热者，加石膏、山栀、黄芩，以加强清热；大便秘结者，加全瓜篓、玄明粉、大黄，以清热通腑。2肝郁化火： 主症：颈部肿胀疼痛明显、拒按、胸胁胀满、急躁易怒、烦热多汗、手颤、口苦口渴。 兼症：心悸少寐、面部烘热、健忘耳鸣。舌脉象：舌红、苔黄或黄腻、
5、脉弦数。中医辨证分析：情志不舒，肝郁化火，灼津成痰，痰热互结，积于颈部则颈前肿胀、疼痛明显，拒按；痰气壅结，郁而化火，肝火炽盛，热盛津伤，故见急躁易怒、胸胁胀满、烦热多汗、口干口苦。热扰心神，则见心悸不宁、烦躁少寐。热郁生风，故手颤、面部烘热、健忘耳鸣；舌红，苔黄或黄腻，脉弦数为邪热内郁、肝经火旺之征。治则：疏肝解郁，泻火消肿。方药:龙胆泻肝汤加减：夏枯草15 柴胡9 栀子9 龙胆草9 黄芩9 白芍12 生地12 浙贝母15丹皮9 郁金9 泽泻12 牛膝12甘草6方解：方中龙胆草、夏枯草清泻肝火；栀子、黄芩清火泄热，以助夏枯草之功；柴胡疏肝解郁，与黄芩共行疏散邪热；生地、白芍滋养阴血，以助阴津
6、之源；丹皮清热凉血，活血散瘀止痛；浙贝养阴清热，消瘿散结；郁金活血行气止痛，解郁清心；泽泻为清利之用，汗多津伤者宜减量；牛膝引热下行；甘草调和诸药。随症加减：颈痛较甚者，加制乳香、制没药，以行气活血，通络止痛；、心悸、多汗、手颤明显者，加炒枣仁、麦冬、煅龙牡、天麻，以滋养心肝， 宁心熄风。 3阴虚火旺：, 主症：发热渐轻，颈前肿块质硬疼痛、盗汗、潮热或低热。兼症：乏力、五心烦热、渴饮。舌脉象：舌体瘦，质红，少苔或无苔，脉细数。中医辨证分析：热毒或火热内盛伤及阴津，致阴液受损，虚热内扰之证。火热煎津为痰，痰热凝结于颈咽则出现发热渐轻，颈前肿块质硬疼痛；阴虚火旺，虚火迫津液外出，则盗汗,潮热或低热
7、，乏力，五心烦热；阴液亏虚，则口渴；舌体瘦,质红,少苔或无苔，脉细数为阴虚火旺之象。 治则：滋阴泻火，散结止痛.方药:一贯煎合消瘰丸方加减：玄参15 麦冬12 枸杞12 黄柏6 知母12 生地15 白芍15 浙贝母15当归10 丹皮9 甘草6方解：方中玄参、麦冬滋阴清热；黄柏、知母清火泄热；浙贝养阴清热，消瘿散结；生地、当归滋养阴血；白芍养血柔肝，以助阴津之源；丹皮清热凉血，活血止痛；甘草调和诸药。4.气郁痰阻： 主症：颈前肿块缩小或消失、质软或韧、疼痛渐轻，胁肋不舒、纳差。兼症：无发热、易怒、善太息、肢体困重。舌脉象：舌体正常,质淡红,薄白苔或薄腻苔，脉弦滑。中医辨证分析：病久导致气机不畅，
8、津液输布失常，形成气郁痰阻，积于颈部发为本病。病程日久，外邪渐去，故颈前肿块缩小或消失，疼痛渐轻；肝郁气滞，则胁肋不舒，易怒，善太息；肝郁乘脾，运化失常，故纳差、 肢体困重；舌体正常,质淡红,薄白苔或薄腻苔，脉弦滑为气郁痰阻之象。治则：理气解郁，化痰散结.方药:柴胡疏肝散合二陈汤加减：柴胡12、 赤白芍各12、 枳壳10、 香附12、佛手12、 贝母15、 牡蛎15、 玄参15、陈皮12、 薏仁15、 白术15 茯苓15甘草10方解：柴胡疏肝解郁；白芍养血调肝；赤芍散瘀止痛；陈皮、枳壳、香附、佛手疏肝理气；贝母、牡蛎、玄参润燥化痰，软坚散结；薏仁、白术、茯苓、甘草理脾运湿。5.脾肾阳虚:主症：
9、颈前肿块、质软或硬，颜面或肢体浮肿、腹胀、疲乏无力、畏寒肢冷、眩晕嗜睡。 兼症：少气懒言 、阳痿滑精、妇女闭经。舌脉象：舌淡苔白滑，脉沉缓无力。中医辨证分析：病变日久或延治误治，致脾肾阳虚。阳气亏虚，气血、津液运行失常，痰湿内生，阻滞经络，导致气滞痰凝血瘀结于颈前，故颈前肿块；阳虚水泛，则颜面或肢体浮肿；脾肾阳虚，脏腑功能不足，故腹胀、疲乏无力、少气懒言、眩晕嗜睡；肾精亏虚，故健忘耳鸣；阳虚生内寒，则畏寒肢冷；肾阳亏虚，固摄无权则阳痿滑精，妇女闭经；舌淡苔白滑，脉沉缓无力为脾肾阳虚之象。 治则：温肾健脾、散结消肿。方药:真武汤合四君子汤加减 黄芪20 党参12 附片9 桂枝10茯苓15 白术1
10、5 陈皮12 当归10赤白芍各15 浙贝母15 炮姜6 车前草9 猪苓9 甘草6方解：重用黄芪健脾益气；附子、肉桂、炮姜温肾阳暖下元；猪苓、茯苓、车前草渗湿，利水消肿；党参、白术、茯苓、陈皮益气健脾；当归、白芍滋养阴血，取阴中求阳之义；诸药合用，共奏健脾温肾之功。赤芍散瘀止痛；浙贝消瘿散结；甘草调和诸药。 （二）西医治疗：在中医辨证论治的基础上，发病初期即采用中医药为主的治疗，尽量避免西药治疗。1.轻症病例：疼痛难以耐受者，可采用非甾体抗炎药，如阿斯匹林或吲哚美辛（消炎痛）及其他镇痛和镇静剂，症状可迅速缓解。应用时注意活动性消化性溃疡、消化道出血等禁忌证，治疗时间在两周以内。2症状较重病例：可
11、使用肾上腺糖皮质激素治疗，如：强的松每次15，一天一次（极重者可30/天），可迅速缓解临床症状。当患者出现甲状腺功能正常 甲状腺功能低下倾向期时，开始减量，疗程4-6周。应用时注意防治糖皮质激素副反应（如：反酸，纳差，上腹不适，乏力，电解质紊乱，高血糖等），如出现上消化道出血，应停药并积极予以相应处理。3.另有10%亚甲炎患者可能永久性甲状腺机能减低，需终甲状腺制剂身替代治疗。4.病人伴有甲状腺功能亢进时，一般不需用抗甲状腺激素合成药物治疗。必要时可选用普萘洛尔（心得安）30-60/d；一过性甲减期，病情轻者无须处理，较重者，可酌情选用甲状腺片替代治疗。(三)特色治疗： 1. 在发病初期即采用
12、中医药为主的治疗。根据临床症状，按上述分型进行辨证论治。尽量避免使用糖皮质激素及非甾体抗炎药治疗。2. 栀龙膏或金黄散： 外敷甲状腺肿痛处。3、针灸和耳穴贴敷治疗（1）针刺治疗对于甲状腺肿痛明显者，可采用针刺治疗。取穴作提插捻转平补平泻手法。留针30m in, 每日1 次, 至甲状腺肿痛缓解。大椎：定位：在背部，当后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中。主治：热病、感冒、头项强痛。操作：斜刺0.51寸。天柱：定位：在后发际正中直上0.5寸，哑门穴旁开1.3寸，当斜方肌外侧缘凹陷中。主治：后头疼、肩背腰痛、目赤肿痛 、流泪、热病。操作：直刺或斜刺0.50.8寸，注意不可向内上方深刺，以免伤及延髓。风池
13、：定位：胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中，平风府穴。主治：头痛眩晕、目赤肿痛、不寐、颈项强痛。操作：针尖微下，向鼻尖方向斜刺0.81.2寸，或平刺透风府穴。天突：定位：仰靠坐位。在颈部，当前正中线上，胸骨上窝中央。主治：咽喉肿痛、瘿气、梅核气。操作：先直刺0.2寸，当针尖超过胸骨柄内缘后，即向下沿胸骨柄后缘、气管前缘缓慢向下刺入0.51寸.太冲：定位：第1、2跖骨结合部之前凹陷处。主治：头痛眩晕、目赤肿痛、胁痛、口苦。操作：直刺0.50.8寸。合谷：定位：在手背，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处。主治：头痛、目赤肿痛、发热恶寒外感证，热病。操作：直刺0.51寸。曲池：定位：屈肘成直角，
14、在肘横纹外侧端与肱骨上髁连线中点。主治：热病、目赤肿痛、咽喉肿痛、瘰疬。操作：直刺0.81.2寸。肝俞：定位：第9胸椎棘突下，旁开1.5寸。主治：目疾、胸胁胀痛。操作：斜刺0.50.8寸。膈腧：定位：第7胸椎棘突下，旁开1.5寸。主治：潮热盗汗、呃逆。操作：斜刺0.50.8寸。耳穴敷贴治疗埋王不留行籽于神门、肝、肾、心、内分泌等耳穴，用拇指按压至产生酸痛感即可，并嘱患者每日按压数次，每次贴压一侧耳穴，3日后交替。4.可予板蓝根冲剂、贯黄感冒冲剂、抗病毒冲剂、银黄含片等。三、疗效评价 （一）、疾病疗效判断标准：参照中药新药临床研究指导原则拟定。1.临床痊愈：症状及体征消失，血清FT3、FT4、TSH正常、血沉恢复正常。2.显效：症状及体征明显缓解，甲状腺肿痛消失，甲状腺肿减轻I度以上，血清FT3、FT4、TSH及血沉基本恢复正常。3.有效：症状及体征明显缓解，甲状腺肿痛明显减轻，甲状腺肿减轻I度，血清FT3、FT4、TSH及血沉有所改善。4.无效：症状及体征未见好转，体温仍有波动，甲状腺肿痛无减轻，血清FT3、FT4仍增高或波动性增高，TSH仍降低，血沉仍增高。（二）主要临床证候（见后附表）疗效判定：疗程结束后以减分率判断疗效。 治疗前积分治疗后积分减分率=
