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1、心律失常专集 现把自己平时学习的有关心律失常的一些文章与课件（内容较小的）陆续上传分享给大家，没在本论坛搜索，如有重复短信告知后可删除！1，心律失常的分析方法心电图对于心律失常的分析是具有特异性的,反过来用心电图分析心律失常也具有一定的难度, 现老徐将这基本的分析方法转贴过来,跟大家共同学习. 第一个了解临床资料 一般情况。病史和心脏病史。心律失常发作和对治疗的反应。服药 特别是服用洋地黄、抗心律失常药。电解质紊乱。有无安放人工心脏起搏器。阅读以往的心电图。2、通读一遍心电图。有无纪录错误,是否是 一份合格的心电图:。有无心律失常,如有进步了解是简单的还是复杂性心律失常。有无其他异常3、分析P
2、波。（）肯定P波存在，则应观察：波形态。波电压。波时间。波形态波频率。 P波节律。（）如找不到P波，则应观察：P波是否隐藏在QRS波群、ST段或T波中。是否有F波或f波。4、P波与QRS波群的关系（1）观察P波后是否有QRS波群。（2）测量PR期间。5、分析QRS波群群。观察QRS波群形态。测量QRS波群电压。测量QRS波群时间。测量QRS波群频率。测量QRS波群节律。6、用梯形图解分析心律失常。对于复杂性心律失常，可用梯形图进行分析，不仅可分析的简洁明了，而且还能启发和加深理解心律失常。7、加做长导心电图利于观察异常P波和QRS波群出现的规律。8、加做食道导联心电图有利于观察P波,有利于观察
3、P波出现的位置和规律。9、HOLTER有利于了解临床症状与心律失常的关系。有利于了解体力活动、情绪波动与心律失常的关系。有利于了解心律失常的昼夜分布特征。协助评价抗心律失常药物和心律复律除颤器的疗效。10、心脏电生理检查心脏电生理检查的目的：诊断,治疗。 判断预后。第二个分析方法 一、心律失常心电图描记中应注意的问题 （一）选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记 1.导联选择辨认P波是心律失常分析的关键 一般情况下导联及V1导联为反映心房电活动最清楚导联,同时导联有助逆行P-波的识别,V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别,所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。（二）附加试验 增加
4、迷走神经张力 如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。 窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐减慢； 房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦性心律或无变化； 房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波（频率250bpm）； 心房扑动（2：1传导）增加迷走神经张力可使室率减慢（抑制房室传导），使隐藏在QRS中的F波显现。 二、心律失常的分析方法 一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取“粗读”、“细量”二步骤。在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、节律；及二者关系）基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。对于复杂的心律失常心
5、电图为进一步加以说明可画出梯形图解。 有没有P波或f(F)波，如有P波应初看 其形态（频率、节律情况）。QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。初看P与QRS关系。有无提前或延迟出现的心搏。通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。 “粗读” 需注意下列四点：“细读” “细读”即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。 (一)心房波分析 心房波是指各种激动源引起的心房除极波。包括P波和f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位P波和交界区、心室逆行除极心房的P-波，心
6、房颤动的f波、心房扑动的F波。心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。 1.有P波 应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位P波,并初步分析异位P波的起源 P波为直立P波 是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位P波。后者与窦性P波形态不同，但常需要多导联分析方有助鉴别。P波直立时 在鉴别诊断中还应注意下列两点 窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下窦性P波形态可出现一过性动态改变。 当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还是房性心动过速 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性心律； 窦性心
7、动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。 如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。 在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇（注意ST段和T波是否有变形）。 如为房性P波，应进一步依形态、频率、节律明确：是房性早搏（心动过速）、还是房性逸搏（心律）、是单源还是多源。 逆行P-波 1）逆行P-波的起源：多为起源于心房下部、房室交界 区或心室。 三者鉴别依赖于P波与QRS关系。P-与QRS有密切传导关系：P-位QRS前多起源于室上性：PR0.12s多起源于 心房（房室传导），PR0.12s，多起源于交界区（PR间期代表逆传心
8、房与前传心室的时差）。P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室（室房逆传，房室折返性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房室阻滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。3)逆行P-波性质的判定： 明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属性，如起源于心房：是房性早搏?心动过速?逸搏?逸搏心律等。 2.P波消失、出现f(F)波 f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR间期绝对不等。F波大小
9、、形态、间距相同，频率常在250-400bpm，心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和干扰伪差波鉴别 3.心房波消失 即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。 （1）隐藏的P波：1）P波重于QRS波群的特点： 可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、初始出现假“q波”、“波”，终末出现假“s波”、“r波”等。 极易被忽略，认真与发作前QRS对照分析有助明确。如有食管导联更易发现（食管导联P波明显）。 临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节（P重在QRS中时）、交界性逸搏心律时。2）P波重于T波的特点： 可使T波变为尖耸
10、、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态的改变。 临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2：1房室阻滞等。 如不注意分析T波的变形常易漏诊，同时还应注意与T波切迹鉴别。 3）P波间歇重在QRS-T的特点间歇使QRS和T波变形。临床常见室性心动过速房室分离的患者。此时注意QRS和T波的变形，再结合在可 见P波测量PP间期有助房室分离的诊断。 （2）伪f波消失 部分长期慢性心房颤动病例，由于心房肌纤维化，f波过于纤细，使体表记录不到f波。 此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上RR间期绝对不等与心房波消失相鉴别。 可做食管导联记录到f波可证实房颤的存在。 （二）
11、心室波群（QRS波群）分析 1QRS波群时间、波形正常（时间0.10s） QRS波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可起源于室上。 2QRS波群宽大畸形（时间0.12s） 起源于心室：多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏（其前有起搏信号）。 起源于室上：常见伴束支阻滞（室内差异传导）、伴预激波群、伴弥漫性室内阻滞（药物、高钾及左室肥大）。 (三)P波与QRS波群关系分析 分析P波与QRS波群关系的目的是确定房室传导及室内传导情况。如有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和程度。临床经验总结和体会室性早搏的鉴别诊断及治疗一 功能性与病理性室性早搏的鉴别 室性早搏可发生于器质性心脏病，也可发生于正常人
12、。（一） 室性早搏的ECG形态 室性早搏起源于心室的异位节律点，心室除极过程及继发性复极异常而导致QRS波群畸形，同时伴有ST-T移位（与QRS波方向相反）。 室性早搏合并心肌疾患，除心肌除极异常外，同时伴有心室肌原发性复极异常，其QRS波可有进一步变化，称为病理性室性早搏。鉴别诊断QRS-T 功能性 病理性QRS波群 电压（1mv=10mm） 振幅高大20mm 低，10mm 时间（sec） 相对较窄，常0.12sec 相对加宽，0.14sec，甚至0.18sec 形态 光滑而无切迹和顿挫 有明显切迹和顿挫ST段 无水平等位线 可呈水平型 与T波基底混合，不易区分 易与T波区分T波 波顶较钝，
13、二支不对称 波顶尖钝，二支对称 与QRS主波方向相反 可与QRS主波同一方向（二）室性早搏异位节律点起源部位 室性早搏QRS形态类似RBBB者，来源左心室， 室性早搏QRS形态类似LBBB者，来源右心室， 兼有上述2种图形，室性早搏来自左右心室， 越接近正常QRS波形者，其起源越接近His束根部。文献报道：有室性早搏，无器质性心脏病，右心室早搏发生率可达60%96%，左心室早搏4%33%；有室性早搏，有器质性心脏病，左心室早搏发生率可达73%83%，右心室早搏18%27%；非器质性心脏病者，多灶性室性早搏发生率极低。（三）室性早搏后第一个窦性激动的ST-T变化室性早搏后第一个窦性激动P波和QRS波形正常，但ST-T段可发生改变（ST下移，T波倒置），Hurist把室性早搏后窦性激动T波U波变化称之“内来”的运动试验，反映了心脏原来的基本病变（可能代偿间歇，血流增加心肌过度伸张，传导系统受牵拉所以复极发生改变）。（四）室性早搏频率，单源性和多源性一般而论：正常人室性早搏，偶发、单源性（来源于一个异位节律点），但严重室性早搏也可见于正常人，发生率随年龄增长而增加。 室性早搏分级分级
