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1、白内障超声乳化基本技术一、麻醉 几乎99%病人可以在表面麻醉下进行手术。其他麻醉方法为球后阻滞、球周麻醉等。二、切口安装鼻侧开睑器，用钻石刀或一次性穿刺刀作3.2mm阶梯形角膜缘（或透明角膜）切口。切口位置的选择取决于：1根据眼眶眶骨的解剖结构，选择最易进行手术操作的方位(颞上或颞侧)；2根据角膜最大弯曲径线的轴向，切口置于该径线的方位上。切口构筑：用带刻度的钻石刀进行垂直于角膜的切口即第一平面，深度为角膜厚度的1/2。用三面钻石刀向前分离透明角膜，长1.52.0mm，形成第二平面。用弯曲的前房穿刺刀刀尖向下穿刺进入前房，形成第三平面。透明角膜切口特别适合于以下患者：既往有抗青光眼手术存在滤过
2、泡、风湿性关节炎巩膜软化、眼疤痕性类天疱疮以及正在接受抗凝治疗的病人。三、连续环形撕囊1晶状体囊膜：晶状体囊膜包绕整个晶状体，是机体中最厚的基底膜。各部分囊膜厚度不均匀，前极最厚，后极最薄。最厚的部分位于距前极3mm处的前囊膜，厚度约为1728m，前极囊膜约为914m，最薄的部分位于后囊膜的后极部，大约为23m。由于基底膜糖蛋白具有高度的伸展性，使囊膜具有高度弹性，在悬韧带松弛时，囊膜和晶状体皮质的弹性降低，脆性增加，因此婴幼儿囊膜韧性良好，随着年龄的增加，晶状体囊膜增厚，韧性和弹性降低，脆性增加，因此婴幼儿白内障手术撕囊不容易控制。在老年性白内障和其他病理情况下，晶状体囊膜发生变性，表现为囊
3、膜变薄、皱缩，失去原有的弹性和韧性。连续环形撕囊术的出现是超声乳化术最重要的进展之一。1984年加拿大医生Gimbel HV在北美首次发表了这种新的囊膜切开的技术，几乎在同一时期，德国医生Nehann在欧洲把这种技术叫作“环形撕囊术”，日本医生Shimiz于1986年称之为环形囊膜切开术，环形撕囊术在超声乳化术中是无法用其他方法替代的。这一技术可以通过各种不同的方法来完成而得到相同的结果。其原则是在前囊膜上进行连续的、对称性的线性截开。环形撕囊术使整个超声乳化术操作更加安全，甚至对手术后的临床结果具有重要影响。因此，David J Apple博士将超声乳化术划定为囊膜手术时代。采用连续圆形撕囊
4、术(central continuous circular capsulorhexis, CCCC)来去除前囊膜，以保证前囊开口边缘光滑，完整，有较强的抗撕裂能力，有利于囊袋内人工晶体植入和术后的长期稳定，是目前最理想的破囊方法。2撕囊的要求：（1）基本要求： 大小：与人工晶体光学面的直径有关，较植入晶体的光学面小0.51.0mm。理想的撕囊口大小在5.05.5mm之间； 形状：圆形； 位置：居中，即所谓的CCCC(Central CCC)，有利于人工晶体的中心固定； 边缘：光滑的边缘使囊膜更加坚实、富有弹性，降低了囊膜向周边撕裂的机率，使超声乳化的手术操作更加安全；植入人工晶体时确保囊袋内固
5、定，降低不对称植入的可能性，使囊袋内人工晶体固定率提高到近100，防止术后远期人工晶体的偏位；术后囊膜发生收缩时，囊袋不易变形、偏移，能保持良好的形状。（2）器械： 撕囊针头：1ml一次性针头，用持针器人工弯曲针头约0.5mm，弯曲度90； 撕囊镊子：各种撕囊镊子； 撕囊仪器：专门配置于超声乳化仪的撕囊仪。（3）手术操作：A 截囊针式撕囊术： 在前房形成条件下，先在瞳孔缘2点位前囊膜处作一小三角形截开，呈一外翻的前囊瓣，截囊针尖控制在囊瓣根部，推行囊膜瓣先上，再向右逆时钟方向分成4个象限撕囊，最后在前囊膜中央撕成56mm直径圆形孔。撕囊程序亦可从3点位前囊膜作一倒三角形截开，囊膜瓣向下推行，再
6、向右侧作顺时钟方向撕囊。 以20号直针头作穿刺切口进入前房，于111点位前囊行横形水平截开，再以截囊针弯钩在外翻囊膜瓣内侧面向6点位推行，并作弧形转位，一直撕囊到1点位囊膜相连处，撕下一完整圆形前囊膜片。在撕囊过程中，由于囊膜张力逐渐减少，下方6点位囊膜不易撕下，此时可扩大切口到45mm，以囊膜镊或囊膜剪将残余的囊膜作弧形撕下或剪下。截开囊膜起始点可位于中心，旁中心或上方顺时钟或逆时钟方向渐进。B 镊子式撕囊术：前房内注入粘弹性物质，切口扩大到45mm，在瞳孔缘12点位前囊膜上作一刺开，以囊膜镊夹住前囊膜瓣向下或向上，作顺时钟或逆时钟方向撕囊，在前囊膜中央撕成一圆形孔，直径5-6mm(图7-1
7、7B). C 剪刀式撕囊术：以截囊针或尖头穿刺刀，在11点位切口进入前房，在前囊膜上方，瞳孔上缘210点位处作一横形截开或切开，以角膜剪扩大切口，前房内注入粘弹性物质，以弯形囊膜剪一叶伸入横形切口两侧分别向下垂直剪开前囊膜，再以剪刀或镊子夹住游离的前囊膜下端向对侧水平撕下。（4）撕囊时的注意点： 前房要充盈，晶体囊膜维持在一定的张力条件下进行； 操作过程中应避免手术器械接触角膜内皮； 把握撕囊大小、方向、速度、形态； 如撕囊口小于5mm，应在上方横切口两边作一松解切口，以免娩核时过大的挤压力，使囊膜撕裂，上方悬韧带断离以致玻璃体脱出。（5）撕囊术的优点： 撕裂口边缘光滑、完整，有较强的抗撕裂能
8、力； 可防止前囊膜放射状撕裂； 适合囊袋内操作； 人工晶体在囊袋内固定好，不易倾斜偏位。四、水分离和水分层 晶状体在老化和白内障形成过程中，囊膜、皮质、核周皮质和内核之间存在有潜在的空隙。水分离和水分层就是利用平衡盐液(BSS)或粘弹剂将潜在的空隙进一步形成真正的可操作空隙。1水分离：水分离指皮质与囊膜分开，是超声乳化手术中一个比较重要的步骤。（1）目的： 使晶状体核在囊袋内自由旋转,从而在超声乳化过程中容易对核进行乳化，简化手术操作； 超声乳化操作过程中减少了操作对囊膜和悬韧带的牵拉； 有利于皮质、晶状体纤维和上皮细胞与囊膜分离,有利于将皮质抽吸干净，延缓和降低后囊膜混浊的发生； 可准确评价
9、核的硬度,估计超声乳化手术操作的难易程度； 为尽可能清除残留皮质和纤维细胞打下基础，这对于婴幼儿白内障手术尤其重要； 在手术中可在晶状体核下注入粘弹剂，将核娩至瞳孔区或前房，进一步完成超声乳化术。（2）方法：用5ml注射器抽取BSS，针头通过主切口进入前房，在撕囊口边缘下、前皮质上，将针头轻轻插入前囊膜下，注射少量BSS，将皮质与囊膜分开，观察BSS水波通过囊膜和皮质间隙向对侧移动。水分离过程中晶状体核相应上浮，并从囊袋脱出，可用注射针头将之轻轻下压而复位。水分离理想的部位在囊膜与外皮质之间。（3）水分离的原则： 晶状体核应尽量游离； 核周皮质尽量与囊膜分离； 水分离动作应快； 使用BSS尽量
10、少； BSS注射的次数尽量少； 冲洗针头在前房停留时间尽量短。（4）注意事项：遇到囊膜发生撕裂时,应小心操作,或不进行水分离。水分离可能引起囊膜撕裂扩大、后囊膜撕裂、晶状体核脱位进入玻璃体。过熟期白内障、皮质液化白内障以及黑色白内障的水分离应谨慎操作。2水分层：泛指晶状体内核与外核或核周组织的分离。水分层后,晶状体内核与外层分离。（1）目的：将内核和外核分离，使超声乳化操作主要限制在内核部分进行,超声量仅仅作用于内核，具有节约超声能量使用、减少眼内组织损伤的作用。（2）方法：用25号冲洗针头连接5ml注射器,将针头从上向下插入核周皮质至遇到相当阻力无法插入时，注入BSS至内核和核周皮质之间出现
11、金黄色的环(Golden ring )为止。有时这种“金色环”会出现在皮质与皮质之间，若核太硬,核周皮质少或缺乏，可能无法进行水分层的操作；即使对于中等硬度的核,也不是每次水分层均可获得“金色环”，但这并不影响手术操作。水分层的操作主要针对4级核以下的白内障，对于硬核白内障或皮质液化性白内障，水分层没有多少实际意义，事实上在操作中也难于实现。五、超声乳化劈核技术 日本医生Nagahara根据晶状体纤维具有树轮样结构的原理，于1993年提出了劈核技术，并在当年美国西亚图的ASCRS会议上进行了交流。他的劈核方法对操作技术要求高，术者应具备相当的手术经验。同年，美国医生Koch在芝加哥的AA0年会
12、上报告了拦截劈核技术(Stop and chop )，这种方法相对来说，操作难度较小，容易掌握。劈核技术分为拦截劈核方法和非拦截劈核方法二种。前者在劈核前进行雕刻,然后劈核,后者不进行雕刻步骤，直接劈核。非拦截劈核主要有2种方法：一种是经典的Nagahara式水平劈核技术；另一种为David Dillman的超声乳化快速劈核技术。这二种非拦截劈核方法都是应用劈核器(Chopper)与超声乳化针头相互配合的机械力来进行碎核，从而减少了碎核过程的超声波能量消耗。下面分别介绍拦截劈核、水平劈核和垂直劈核技术(快速劈核)这几种方法。1拦截劈核术：受Nagahara医生启发，Koch医生发明了拦截劈核术
13、，这种方法适用于各种硬度的白内障超声乳化手术，重复性好，安全可靠。 （1）刻槽： 参数设置:超声能量为60%70%，真空吸力02OmmHg，流1822ml/min。 辅助器械：普通钩状辅助器能够满足劈核操作，无需特殊劈核器。（2）方法： 刻槽：在撕囊直径范围内,刻出一条槽,深度为1/2晶状体核厚度或80厚度。 分核：90度旋转晶状体核，将超声乳化针头和辅助器械伸入到槽的底部，分别抵到槽壁，轻轻用力，晶状体核一分为二。（3）拦截劈核： 参数设置:超声能量为60%,真空吸力120200mmHg,流量2528ml/min。 方法：旋转已分开的1/2晶状体核，将乳化针头埋入固定并牵拉到中央，将劈核器伸
14、入到赤道侧,呈拦截劈开,重复劈核动作，将另1/2晶状体核拦截劈开乳化吸出。拦截劈核术将刻槽操作与劈核技术相结合，适应范围广，易于掌握。2水平劈核技术：Nagahara于1993年发明该劈核技术。这种技术使用对剪挤压力，用力方向以侧向力为主。劈核钩相对长，顶端钝，内侧锋利。(1) 适应证：白内障核相对较小，晶状体核较软如3级核，核周皮质较多，瞳孔散大良好，前房深度正常的患者。(2) 操作要点： 超声乳化针头：30或15，暴露出硅胶套大约1.5mm； 特制劈核器； 参数设置:超声能量为50%70%，线性控制；真空吸力120200mmHg，流量2528ml/min； 操作步骤：完成主切口、侧切口，前
15、房内注入高分子量粘弹剂，连续环形撕囊，充分水分离和水分层；将表面的皮质吸除，脚踏板在3档的情况下，将超声乳化针头埋入晶状体核，产生填塞(抓持晶状体核)，脚踏板回到2档,真空上升，将劈核器从环形撕囊口边缘下伸入至赤道部，右手超声乳化针头将晶状体核固定，左手劈核器向针头方向劈进，将至晶状体核中央与针头接近时，轻轻将劈核器和乳化针头向相反方向分开，晶体核由周边向中央被劈开，旋转晶状体核，依次抓持、劈核反复进行，将晶状体核劈开，分块乳化吸除。(3) 操作特点：使用超声能量少，对34级硬核特别有效。(4) 注意事项：当白内障大而硬的情况下，撕囊口直径应较大(6.06.5mm)，第一块碎核可先行乳化吸出，
16、形成足够的操作空间，然后多次劈核，将白内障劈为68块，最后分别乳化吸出。对于硬核，皮质垫较少的白内障，乳化时需小心，避免碎核的尖端将后囊刺破。3垂直劈核技术：垂直劈核的主要优点是劈核器不跨过晶状体核的赤道部，劈核器以垂直作用力劈向内核。方法如下：(1) 与水平劈核方法不同，辅助器械不伸入到晶状体核赤道部。雕刻少许核中央，超声乳化针头埋入，高真空固定晶状体核并轻轻向上提升，核器在超声乳化针头旁垂直向下刺入晶状体核，核器和超声乳化针头分别向侧方用力劈开晶状体核，后依次劈开1/2晶状体核并乳化吸出。(2) 垂直劈核技术使用剪切力，力方向从上向下。(3) 垂直劈核使用的劈核钩相对短，端锐利以便垂直劈核。(4) 垂直劈核技术适用于晶状体核大而硬，4级或4级以上硬核。对于瞳孔较小，囊边缘看不到，周
