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1、问题1、 单肺通气对呼吸循环的影响答：胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气，称为单侧肺通气或单侧肺麻醉。单侧肺通气较两侧肺通气量减少22%，SpO2下降1.23.6%，造成低氧血症，其机制为：1、 通气侧肺VA/Q比值异常。侧卧位受重力影响下肺部血流多，纵隔和心脏重力压迫，加之膈肌上升，肺顺应性 受影响，通气量减少，形成通气不足，血流偏多，VA/Q0.8，通气不足发生肺小叶不张，残气量减少，PaO2下降。2、 非通气侧或开胸侧肺泡通气少或无通气而萎陷，而肺血流未相应改变（减少）。 随时间推移，流经无通气肺的血流无氧供吸收，PaO2下降，未氧合血进入循环， 造成静脉学掺杂，肺内分流
2、（Qs/Qt）增加。肺泡低氧产生缺氧性肺血管收缩(HPV)，使非通气侧血流减少转向通气侧而使静脉血掺杂减少，保持通气与血流比例尚可正常。3、 吸入麻醉药、氨茶碱、异丙肾上腺素、肺血管扩张药或硝酸甘油、硝普钠等均有抑 制HPV作用，使HPV反应时间延长甚至历时1小时以上，而使肺内分流增加伴低氧。2、 单肺通气过程中发生低氧血症的原因及处理方法答：1、低氧血症的原因 导管位置不正确，一旦发生低氧，首先须检查导管位置； 通气不足；肺通气量、潮气量（ VT）大于 14ml /kg可使肺泡平均压升高，继之肺 血管受压使肺血流返至萎陷肺；VT小于8ml/kg可使气道闭合和肺内分流增加，潮气量不足可影响氧合
3、. 单肺通气（OLV）对通气功能的影响：OLV时，术侧肺无通气，肺内分流增加，从而使 PaO2下降，通气侧肺的通气血流（ VQ）比值异常也是导致PaO2下降的原因之一，特别是侧卧位时，主于受重力影响，下肺血流多于上肺，故有利改善低氧血症，但由于剖胸后下肺不仅受纵隔和心脏重力压迫，而巳横隔抬高，下肺顺应性低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少，V/Q比值下降，如通气稍有不足，易发生肺不张，从而导致 PaO2下降； 缺氧性肺血管收缩（HPV）受到抑制：无通气侧肺的HPV有利于减少分流，但受许多因素影响，例如血管扩张药（硝酸甘袖、硝普钠等）及吸入麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚及七氟醚等）均直接抑制
4、HPV，通气侧肺吸入100氧可促进非通气侧肺HPV； 选用不合适的麻醉方法：如N2O麻醉时，主于吸入氧浓度较难提高，易致低氧血症。含氟类吸入麻醉药可通过抑制HPV及影响心排血量而影响PaO2。使用异氟醚可维持较高 PaO2，稳定麻醉状态下。 心排量的减少：开胸后的生理改变，手术操作及使用麻醉药等均可致心排血量的减少。 非肺部手术（如食道或胸主动脉瘤等）低氧血症发生率高于肺部手术；右肺血液多 于左肺约 10，故右肺手术低氧气血症多于左肺。2.低氧血症的防治 减少低氧血症发生的基础是尽可能缩短单肺通气时间,可选择性采取以下措施 首先要保证双单腔管位置的正确，除了常规用听诊呼吸音外，必要时使用纤维
5、支气管镜检查定位和调整导管位置; 通气侧肺吸入100氧,注意调整肺通气量，一般潮气量为10ml/ kg，吸气平台不超过25cm H2O，呼吸频率以二氧化碳分压（PaCO2）正常为准. 改进麻醉技术，避免使用抑制 HPV药物。静脉麻醉药中不用异丙酚或阿芬太尼， 而选用不抑制HPV的氯胺酮、芬太尼、普鲁卡因等；含氟类吸入麻醉剂以异氟醚影响 PaO2最轻，可以选用但不超过IMAC；无通气侧肺持续吹入纯氧，流量为1Lm in。上肺持续气道正压（CPAP），可以使上肺血流有一定氧合，同时增加血管阻力，使 血流转向下肺，减少肺内分流，提高动脉氧合。通气侧肺使用 PEEP，改善 VA/Q比值，但PEEP过高
6、也可增加下肺的血管阻力，使无通气侧肺分流增加，影响 PaO2增加，一般将 PEEP控制在0.5kPa 以下即能满足需要。双肺分别通气，上肺CPAP、高频通气或高频振荡通气，下肺PEEP。间断双肺通气：一般1h OLV后进行5min双肺通气，即可使 PaO2和PaCO2维持 在正常范围内，而无需用 CPAP和 PEEP。肺切除时，尽快钳闭肺动脉，以杜绝分流。问题1、 小儿先天性胆总管囊性扩张术前访视注意事项：答： 术前访视的目的是与患儿建立感情，取得小儿的信任，同时了解患儿的一般情况及对麻醉有影响的情况或并发症； 了解患儿的病史、过去史、有无变态反应史、出血倾向以及麻醉手术史、有无特殊的家族遗传
7、病史；注意患儿的体重，了解其发育营养状况，有无体重过低或超重；体格检查注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水以及有无黄疸和腹部胀大等 注意实验室检查，注意有无肝肾功能损害，有无低血糖、低血钙、以及钾钠情况，有无凝血机制异常，有无近期的上呼吸道感染，有无低血红蛋白血症等；同时还应当了解手术创伤程度以及术中的出血量，术前有无配血等 向父母交待空腹的重要性，以及如果发生呕吐误吸的危险，保证麻醉安全。询问患儿父母是否需要术后镇痛。如有必要可给患儿开具术前用药。 患儿父母签署麻醉同意书。2、 小儿先天性胆总管囊性扩张术中麻醉管理注意事项答： 麻醉选择由于小儿先天性胆总管囊
8、肿多伴有肝功能损害和部分凝血功能改变，对于有上述功能改变的患儿，不宜选用硬膜外麻醉，避免硬膜外血肿。而全身麻醉气管插管是较好的选择，麻醉药物选择不能选对肝肾功能有损害的药物。术中维持宜用异丙酚，麻醉深度可控性好，长时间应用不会蓄积，同时苏醒快。 术中监测 术中密切监测血压、心电图、氧饱和度、尿量，有条件地监测中心静脉压，根据监测和术中出血情况及时调整输血、输液速度，同时可发现呼吸循环的变化，并及时处理，保证患儿的安全。 加强呼吸道管理 小儿肺活量在胆囊垫升高时可下降，加上小儿常需先行基础麻醉，以上各因素均可影响呼吸。故在诱导及术中均应注意仔细观察，充分供氧，搬动患儿轻柔、缓慢， 麻醉深浅适宜。
9、保护肝肾功能部分患儿伴有肝功异常、黄疸，使肝肾对低血容量初缺氧的敏感性增高，更易发生低血压。气管插管能保证充分供氧，是保护肝脏的重要措施。术中酌用甘露醇或速尿，保持足够的尿量，可预防黄疸病儿术后发生急性肾功能衰竭。 预防术中可能出现的并发症并及时处理 术中最常见的变化是心率的变化。由于胆道周围迷走神经丰富，在手术分离胆道、刺激胆囊时可反射性引起心率减慢，术前应用抗胆碱药是必要的。对于合并有肝功能障碍出血倾向的患儿，加上胆总管囊肿易反复感染、和周围组织黏连等因素，术中伤口渗血较多，血压可能下降，术中可常备新鲜血和血浆，并用止血药。部分患儿术中出现膈肌痉挛，多是手术刺激膈肌所致，可加深麻醉缓解。问
10、题1、确诊导管在气管内的方法答： 导管插入气管后，应立即确诊导管确实在气管内，而不会误插在食管内。喉镜暴露声门，直视下观察气管导管通过声门为确诊气管导管在气管内的金标准；气管导管置入后，将套囊充气后连接呼末二氧化碳监测仪，观察呼出气的CO2参数及波形可判断，此方法亦可视为确诊导管在气管内的金标准；气管导管置入后，将套囊充气后连接呼吸机，手控呼吸，听诊腋窝和剑突上的肺呼吸音，双侧肺应完全一致，腹部胃区无呼吸音，可判断导管在气管内；气管导管置入后，将套囊充气后连接呼吸机，手控呼吸，观察胸廓起伏活动，双侧应均匀一致，且肺尖部起伏比较明显，可判断导管在气管内；此外，气管导管被插入右侧主支气管，正压通气
11、时只有一侧胸廓起伏和呼吸音，需及时拔出导管少许加以调整，直至双侧呼吸音恢复和双侧胸廓同时起伏方称满意。2、肝内占位患者术前探视时了解占位的位置、大小与周围起关比邻关系的意义答：麻醉的术前访视不应当只了解和麻醉相关的患者的情况，同时还要了解疾病的外科情况这样可以做到全面把握，如遇到紧急情况亦可做到心中有数，处乱不惊。 肝内占位患者术前访视时应了解肝内占位是在左肝还是在右肝，因为右肝的占位病变的手术难度较左肝的复杂，麻醉准备和管理也会相应的复杂一些 了解肝内占位患者占位的大小也对麻醉准具有重要意义，一般较大的占位病变的手术复杂程度高，且术中失血较多，术前一般都要合血；术中要开通大一点的静脉通道，有时要准备一个以上的静脉通道。如有条件，术中还应建立有创的动静脉监测，以更准确地了解血流动力学参数的变化，可以及时处理一些紧急情况，避免发生严重的并发症； 了解肝内占位患者占位比邻关系同样具有重要的意义，如果占位紧邻大的动静脉血管或其他的重要脏器，手术的复杂程度及对麻醉管理水平的要求也相应提高； 此外，了解患者病变情况还有助于术前访视时向患者及其家属交待手术、麻醉的风险性，更利于医患的沟通，同时亦可减少不必要的医疗纠纷。
