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1、个案护理查房日期： 2010-12-2 地点：三病区护士站 参加人员：病区所有护士 主查人：杨梁梁 内容：外 科烧伤一、概述 由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如：火焰、热液、热蒸气、热金属等。由 电、化学 物质所致的损伤，也属烧伤范畴。二、伤情判断1、烧伤面积的估算按体表面积划分为 11 个 9%的等分，另加 1%，构成 100%的体表面积，即头颈部 =1*9%； 躯干 =3*9%；两上肢 =2*9%；双下肢 =5*9%+1%，共为 11*9%+1%。儿童头大，下肢小，可按下法计算：头颈部面积 =【9+（ 12年龄）】 %，双下肢面积【46（ 12年龄）】 %。此外，不论性别、年龄，病人并指的
2、 掌面约占体表面积 1%， 如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧 伤也 较便捷。2、烧伤深度的识别 采用三度四分法，即分为I。、浅II。、深II、III。I。、浅II。烧伤一般称浅度烧伤；深II。和IIT烧伤则属深度烧伤。I。烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3至7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。浅II。烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成， 内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮 湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的 表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不 感染， 1 至
3、 2 周内愈合，一般 不留瘢痕，多数有色素沉着。深II。烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅II。和III。之间，深浅不尽一致，也可有水疱， 但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可 赖其上皮增殖形成上皮小岛， 如不感染， 可融合修复， 需时 3 至 4 周。但常有瘢痕增 生。IIT烧伤：是全皮层烧伤至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至 炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树 枝状 栓塞的血管。 因皮肤及其附件已全部烧毁， 无上皮再生的来源， 必须靠植皮而愈合。 只 有很局限的小面积IIT烧伤，才有可能靠周围
4、健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。3、烧伤严重性分度 为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国 常用下列分度法：轻度烧伤：11。烧伤面积9%以下。中度烧伤：11。烧伤面积10%至29%，或IIT烧伤面积不足10%。重度烧伤：烧伤总面积 30%至49%；或111。烧伤面积10%至19%；或11。、111。烧伤面积 虽不到上述百分比，但 已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或III。烧伤20%以上；或已有严重并发症。三、临床分期1、急性体液渗出期（休克期） 组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续 36 至 48 小时。小面积浅度烧伤，
5、体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的 有效循 环血量。 烧伤面积大而深者， 由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化， 可急剧 发生休克。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同 之处在于体 液的渗出时逐步的，伤后2 至 3 小时最为急剧， 8 小时达高峰，随后逐 渐减缓， 至 48 小时渐趋恢复， 渗出于组之间的水肿液开始回收， 临床表现为血压趋 向稳定，尿液开始增多。正是根据上述规律，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢 的原 则。2、感染期 烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。浅度烧伤如早期创面处理 不 当，此时可出现创周炎症，如蜂窝织炎。严重烧伤由于经历
6、休克的打击，全身免 疫功能 处于低迷状态，对病原菌的易感性很高，早期爆发前身性感染的几率也高， 且预后也最 严重。我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就有抗感染的 含义。 感染的威胁将持续到创面愈合。烧伤的特点是广泛的生理屏障损害，又有广泛的坏 死组 织和渗出，是微生物良好的培养基。热力损伤组织，先是凝固性坏死，随之为 组织溶解， 伤后 2 至 3 周，组织广泛溶解阶段，又是全身性感染的另一峰期。与此 同时，与健康 组织交界处的肉芽组织也逐渐形成，坏死组织如能及时清除或引流， 肉芽组织屏障多数 在2 周左右形成，可限制病原菌的侵入。如处理不当，病原菌可侵入邻近的非烧伤组织。 大面积的侵
7、入性感染， 痂下组织菌量常超过 105/g ，菌量继 续增多，可形成烧伤创面 脓毒症。创面表现晦暗、糟烂、凹陷，出现坏死斑，即使细菌未侵入血液，也可致死。为 此，近年多采用早期切痂或削痂手术，及时皮肤移 植以消灭创面。当创面基本修复后， 并发症明显减少。3、修复期 组织烧伤后， 炎症反应的同时， 组织修复也已开始。 浅度烧伤多能自行修复，深II。靠残存的上皮岛融合修复；IIT烧伤靠皮肤移植修复。切除烧伤坏死组织和皮肤移植的工 作， 目前多数已在感染期进行， 修复期实际只对 一些残余、 零星小创面的补遗性的 修复， 并对一些关节、 功能部位进行防挛缩、畸 形的措施与锻炼。 大面积深度烧伤 的康复
8、过程需要较长的时间， 有的还需要做整形 手术。四、治疗原则 小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的 全身性 反应重，治疗原则是：1、早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。2、深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。3、及时纠正休克，控制感染时防治多内脏功能障碍的关键。4、重视形态、功能的恢复。五、护理（一）急救护理 脱离致伤原因 ：将伤员救离火源现场后，迅速脱去着火衣物、立即卧倒就 地慢慢滚动， 或扑盖灭火，或用水浇灭，切勿惊慌乱跑、呼喊或用手扑打， 以免火借风势 燃烧更旺和 引起呼吸道烧伤，或引起双手烧伤。保护创面 ：将创
9、面用清洁的被单、 衣物等简单包裹，以免污染和再损伤， 也不要用有颜 色的外用药，以免影响以后对烧伤深度的估计。镇静止痛 ：烧伤患者都有较剧烈的疼痛并烦躁不安， 应给以安慰和鼓励， 使其情绪稳定、 安静合作；酌情使用镇痛剂（如度冷丁），轻度烧伤患者可采用肌肉注射或口服给药， 重症患者 微循环障碍， 肌肉注射吸收不良， 故需静脉给药 （一岁以下婴儿忌用上述止痛 剂）。对于所用 药物名称、剂量、给药途径、时间必须详细记录。呼吸道的观察 ：对于颜面烧伤的患者， 或现场发生在密闭环境中， 很有可能发生呼吸道 烧伤，抢救时应注意检查，嗅闻患者有无烟熏味、观察痰中和口腔内是否存在碳颗粒、 口 腔粘膜是否红肿
10、、声音是否嘶哑、有无呼吸困难，听诊有无呼气性哮鸣音。呼吸道受 刺激 后可很快出现喉头水肿引起窒息， 要严密观察， 作好气管切开准备。 胸部的环行深 度烧 伤也可限制呼吸，要注意及时切痂松解。静脉补液 ：对于轻度烧伤患者可给以口服含盐饮液， 较大面积或大面积烧伤患者应及早给以静脉补液。转送：对于重症患者最好在伤后23h内转送到医院，否则等到休克期度过再转送为宜， 切忌休克期高峰时转送。（二）初期处理为患者入院后进行的急诊处理。1、维持呼吸道通畅，并给以氧气吸入；建立静脉补液通道，应选用较粗的血管，使用 套管 针穿刺效果更好；酌情使用镇痛剂；肌注破伤风抗毒素。2、创面初期处理：又称为烧伤清创术，目
11、的是尽量清除创面污染。（1）剔除创面部位及附近的毛发，修剪手指甲；（2）以灭菌生理盐水冲洗创面，轻拭去表面沾附物，使创面清洁。（3）正确处理水泡：浅II度创面水泡小者可不予处理，大者可于底部剪破排空；深II度创 面水泡应剪除以防感染。（三）创面处理1、处理原则保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。2、处理方法包扎疗法： 采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法。 可以保护创面、 防止外源性污 染、 吸收渗液，但包扎后不利于观察创面变化。暴露疗法： 将创面直接暴露于空气中，为创面局部提供一个凉爽、 干燥、不利于细菌生 长繁殖的环境， 可预防与控制创面感染， 对深度烧伤则可抑制焦痂液化与糜烂。 可以随
12、时观察创面变化、 便于处理创面， 但可能有外源性污染或再损伤， 所以两种方法应根据 具体情况选择。3、创面的观察和护理：如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，创缘下陷、 上皮 生长停止、 腥臭、焦痂潮湿变色，肉芽血管栓塞、组织变性坏死以及创缘出现炎性 浸入都 是创面脓毒症或败血症的征象， 应密切观察， 随时记录。 对于采用包扎疗法的患 者体温 升高、创面疼痛加剧、持续性跳疼或烦躁不安者，均应及时打开检查。4、感染创面的处理：感染不仅侵蚀组织影响创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并 发 症，必须认真处理，消除致病菌、促进组织新生 。（四）术前及术后护理 术前护理同普外。术后护理包括供皮区的
13、护理和植皮区的护理。（五）并发症的预防1、低血容量性休克的预防和护理 此为休克期护理要点，主要以补液维持有效血容量。成人浅度烧伤面积小于15，小儿小于 10（非头部烧伤），可口服烧伤饮料补充液体的丢失，一般不需静脉补液； 大面 积烧伤患者必需采用静脉补液，根据烧伤的面积做出输液计划。2、感染 全身症状的观察和护理：体温、脉搏、心率、呼吸、精神症状、胃肠道症状、舌 象、实 验室检查严密观察创面：随时记录创面的色泽、水肿情况、渗液多少、臭味、创缘的肿胀、炎性 浸 润等。3、肺炎 肺部感染不仅是烧伤患者肺部并发症的首位，也是所有烧伤患者内脏并发症中最常见 的。大面积烧伤患者多采用暴露或半暴露疗法，如
14、保暖不够，易致患者受凉引起肺炎； 呼吸道烧伤患者，呼吸道分泌物增多，并有粘膜坏死脱落，易引起肺部感染；另外也可 发 生吸入性及坠积性肺炎。因此，患者应定期翻身，指导患者有效咳嗽，俯卧位时，帮 助患 者拍背，有吸入性损伤的患者，雾化吸入24h 一次六、简要病史姓名：陆某某 年龄： 49 岁 住院号： 11406入院日期： 2010-11-15 入院诊断：全身多处柴油烧伤 病史： 患者因点燃的柴油致全身 多处烧伤伴疼痛、 渗出三小时余入院。 入院后即刻入手 术室行全身多处烧伤清创切痂 术，术后予心电监护、吸氧、记 24 小时出入量，同时予 补液抗感染、 止血对症支持治 疗。 现患者神志清， 情绪稳
15、定， 伤口予美宝烧伤膏湿敷中。七、护理计划1、护理诊断：体液不足 与烧伤后血管通透性增强，体液经创面渗出和体内重新分布 及摄入不足有关。护理目标： 1) 患者及家属能说出口渴的原因和不饮水对病情的危害2) 患者意识状态清晰，生命体征在正常范围，尿量达到 30ml h护理措施： 1) 评估病人烧伤程度：烧伤的原因、面积、深度、有无合并伤如骨折、中毒、吸人性损伤以及伤后饮水量和入院前的救治措施。2) 监测尿量、生命体征、意识状态、口渴程度、末梢循环的变化，必要 时 监测中心静脉压。3) 迅速建立 12 条静脉通路，必要时配合医 师做静脉切开，遵医嘱补 充液体。4) 危重病人设立特别护理，详细观察显
16、示病情变化的各项指标。5)吸氧， 24 升分。6) 保暖：使用电热毯、电暖气、热风机等设施， 提高环境温度在 28 32ro7) 教授病人家属记出入量的内容和方法。入量主要为静脉补液量和饮 水 量，出量包括尿量、呕吐量及引流量等。8) 严重口渴时，给予少量淡盐水口服。禁止饮用大量的白开水和其他不 含 钠饮料。9) 神志恍忽、烦燥不安时，加快补液速度，不可盲目投以镇静剂。观察 尿 量和血压的关系：当肾功能正常时，血压及脉压差正常但尿量少， 应先输 入水份或电解质以增加尿量。血压低而尿少，表示血容量不足，应输胶体 液，再输电解质或水分。10) 监测肾脏功能。记录出入量，和生命体征。2 、护理诊断：
