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1、适用对象：第一诊断为 脑梗死（ICD10: I63.9 ）住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-14天时间住院第1天（急诊室到病房）住院第2天住院第3天口询问病史与体格检查 口进彳T NIHSS评分口主治医师查房口主任医师查房，书写上 级医师查房记录口筛查是否溶栓治疗口明确诊断口评价神经功能状态口开出辅助检查项目口书写上级医师查房纪录口继续防治并发症主口追访检查结果口必要时向患者及家属介绍病口康复治疗口阅读CT扫描结果，排除脑出血情变化及检查结果口病情稳定者康复科评估，要口做出初步诊断口复查头颅CT。并制定康复计划口向患者及其家属告知病情、检查结口神经功能评价诊果及治疗方案口选择以下
2、治疗方案1JS .XV1 八，疗1、抗凝治疗口（栓塞性梗死首选）适应症：房颤、后在栓塞危附的心源1Z 八X Z| 1 二丁 - 11| -If工性疾病、动脉夹层或高度狭窄。,11 !a|t1;禁忌症：NIHSS评分15分；作头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗塞现象； Api t INr、或血小板计数超过正常范围。2、抗血小板治疗口长期医嘱：口神经内科疾病护理常规长期医嘱：口神经内科疾病护理常规长期医嘱：口 一级护理口 一级护理口神经内科疾病护理常规口低盐低脂饮食口低盐低脂饮食口监测生命体征口 一级护理口监测生命体征口基础疾病用药口1抗血小板治疗口（选 1-2种）口依据病情卜达口低盐低脂饮食阿斯
3、匹林口 100mg-300mg,qd阿斯匹林口 100mg, qd重氯口比格雷口 75mg-300mg, qd氯口比格雷口 75m, qd口安静卧床2抗凝治疗（选1种）阿托伐他汀钙口 20mg, qd占 八、肝素口华法林口低分子肝素钠（钙） 4000u/ih/q12h3调脂治疗阿托伐他汀钙 20-80mg, qd神经保护剂口依达拉奉 30mgbid口监测生命体征医神经营乔药口 活血化瘀药口口基础疾病用约4脱水剂（颅内高压者选用 1-2种）嘱日露阱口 125ml-250ml , ivgttq6h 白油临时医嘱：口依据病情卜达果糖口 250ml, ivgttq12h口复查异常化验阿斯匹林口 100
4、mg, qd5扩容制剂口6活血化瘀药（选1种）口复查头CT （必要时）口可选头颈部血管影像学检查口氯口比格雷口 75m, qd阿托伐他汀钙口 20mg qd7神经保护齐J口（选 1种）康复科会诊。神经保护剂口依达拉奉临时医嘱：康复治疗：30mgbid口 血常规、尿常规、大便常规一对一徒手功能训练*n次，肢体口 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、神经营乔药口心肌酶谱、凝血功能、同型半胱功能训练*n次口 活血化瘀药口氨酸、感染性疾病筛查口胸片、心电图、颈动脉超声、口头颅CK胸片、心电图、颈动脉 超声、TCD动态血压口根据病情选择：头颅MRI, CTAMRA口根据病情卜达病危通知TCDD动态血压口根据病
5、情选择：头颅MRI,CTAMRA临时医嘱：口异常化验复查口复查头CT （必要时）口依据病情需要卜达口头颅CT、胸片、心电图、 颈动脉超声、TCD动态 血压口根据病情选择：头颅MRI, CTA MRA主要护理工作口入院宣教及护理评估口正确执行医嘱口观察患者病情变化1评估吞咽功能，防止误吸。2卧床，床头抬高 15-30度。3协助并鼓励患者在床上大小便。健康教育：1讲解有关CT、取血检查注意事项， 嘱患者对于穿刺部位应长时间按压， 防止出血。2注意安全护理，床上活动时动作要缓 慢，防止磕碰。口 3对患者讲解床上大小便的必要!性口正确执行医嘱口观察患者病情变化配合康复治疗，给予患者良好的 肢体位置，并
6、进行体位的变换及 床上移动的训练，如无病情的加 重，可增加活动的次数。健康教育：为患者讲解早期康复的重要性， 并要求患者做好心理准备，积极 配合康复师的训练。口正确执行医嘱口观察患者病情变化It1.1 j/1I病情 变异 记录口无口有，原因：1 .22口无口有，原因：1 .2.口无口有，原因： 1.2 .护士签名f 1医师签名B 7 I第4-6天第8-14天（出院日）口各级医生查房口 再次向患者及家属介绍病出院后注意事主要口评估辅助检查结果项，出院后治疗及家庭保健口评价神经功能状态口患者办理出院手续，出院诊疗口继续防治并发症口 必要时相关科室会诊工作口康复治疗重长期医嘱：口神经内科疾病护理常规
7、口 一二级护理出院医嘱：口通知出院口低盐低脂饮食口依据病情给予出院带药及建议口安静卧床口出院带药点医口基础疾病用药 口依据病情卜达 临时医嘱：CiiI c嘱口 异常检查复查口 复查血常规、肾功能、血糖、电解质口必要时复查CT1|f口依据病情需要卜达口正确执行医嘱口出院带药服用指导1口观察患者病情变化一,1神志清楚患者根据其肢体、语言功能的缺口特殊护理指导口告知复诊时间和地点失，给予肢体的早期功能锻炼；手势、图片、口 交待常见的药物不良反应主要文字法与其沟通，满足患者的生理需求， 并注 意语言的锻炼。口嘱其定期门诊复诊护理2与康复师配合进行主动训练。工作健康教育：1用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的L . 口变与不PJ变性的危险因素， 使患者J解脑卒中在复发的危险性。2针对偏瘫、失语患者，教会家属与其沟通的方法，满足患者生理需求病情无后，原因：1 .无后，原因：1.变异记录2 .2.护士签名医师签名
