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1、医院诊疗质量检查方案计划参考材料版-医院医疗质量检查方案为进一步加强对临床、医技科室医疗质量水平的督查核查、动向看守和科学谈论， 建立健全并深入落实系统、 规范的医疗质量指标控制系统和谈论方法， 建立医疗质量管理的长效工作体系， 依照相关文件要求，结合医院本质，拟定本方案。一、医院管理办公室、医务科、质控办负责对全院临床、医技科室的医疗质量进行检查， 为加强组织领导， 建立以医院管理办公室负责人为组长、医务科、质控办为副组长、采用的临床专家和工作人员组成的医疗质量检查小组（见附件）。二、检查形式：（一）依照临床、医技科室医疗质量检核查查指标，进行日巡视医疗质量检查，每个月对全院临床医技科室的医
2、疗质量检查很多于 1个轮次。（二）不如期对新制度或校正制度的落实情况进行专项检查。（三）利用“追踪检查法”每季度对每个临床、医技科室医疗流程及环节进行追踪检查。（四）依照年度或阶段医疗工作重点任务进行专项检查。（五）邀请院外专家进行医疗质量专项检查。（六）针对患者对医师的投诉或举报内容， 每个月进行梳理、总结，做为检查内容列入医疗质量检核查查中。三、检核查查结果应用（一）医院管理办公室每个月将检核查查结果提交院务会报告并呈送医院领导。（二）医院管理办公室每季度将检核查查结果报告医院医疗质量与安全委员会，进行研究解析，提出整改措施。 / -（三）经过院周会、纸质资料科主任签收、医院内网公示等形式
3、向临床、医技科室进行反响，临床、医技科室把反响结果及整改措施作为科室医疗质量管理的重要内容。（四）医疗质量检核查查结果每年汇总报人事科， 纳入科主任任期核查内容。（五）检核查查结果每个月 15日前汇总报医院管理办公室， 纳入科室、医疗组、医务人员绩效管理系统。（六）医疗质量检核查查结果年度排名后三位科室， 取消其先进科室评选资格，同时取消科主任及医疗组成员先进个人评选资格。（七）医疗质量检核查查结果纳入医务人员职称晋升医疗量化赋分内容中；推行积分制，依照每年检查频次，每人全年累计医疗质量分数 200分。每年累计扣分高出 60分，全院通知责怪，取消其评优选先资格；每年累计扣分高出 120分，全院
4、通知责怪，取消科主任及主诊组成员评优选先资格，取消主诊组成员职称晋升资格一次。四、医疗质量检查赋分原则说明（满分100分）（一）医疗制度、技术操作规范、诊断指南认识落实情况：外科25分、内科： 45分（其中认识均为 5分，制度、技术操作规范、诊断指南落实外科 20分、内科 40分，无介下手术内科科室20分）。（二）电子病历书写规范质控点：10分。（三）围手术期管理：外科及有介下手术内科科室20分。（四）抗菌药物临床应用管理：内、外科各为10分。（五）单病种、临床路径管理：内、外科各为10分；其中单病种5分、临床路径 5分。（六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：（1）医疗核心质量数据全院
5、指标内、外科一致为 10分；重点疾病、重点手术数据指标各为 5分。（2）无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例（5分）；科室最常有的 2种疾病（ 5分）。-（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、 科主任参加院周会情况和科室医师参加院内培训情况：内、外科各为 5分。（八）重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独拟定 （满分亦为 100分）。（九）抽查整改落实情况（赋分）：不如期对被检查科室整改情况进行抽查，仍未整改者，其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除，并计入当月医疗质量检查分数。（十）前 6项中的单项分数，扣除分数可高出单项分数限制，但单项累计扣分不高出 6项所设置的总分数。质量质量
6、医疗制度、指标活动抗菌临科主技术操作电子病围手术药物单任参床规范、诊断历质量病总分期管理应用路 全会和指南认识质控种重点落实情况管理径 院医师培训情况45分（无介10分0分下手术内科室）1010020分10分10分2510分5分科（有分分（有介10分介入下手术手术科室）科室）外25分10分20分10分10分10 10分5分 100-科分分五、详尽检查方案（一）医疗制度、技术操作规范、诊断指南认识落实情况（ 25 分） 1医疗制度认识情况 5 分（每次检查，准备 10道应知医疗制度题目，现场作答签字、出成绩）。技术操作规范、诊断指南落实情况 20分（每次检查，抽查以下制度落实情况中的 10项，项
7、目累计总分 20分。内科系统此项分数为40分，分项分数加倍）。（ 1）会诊制度（ 2分） 检查会诊后医嘱落实情况（1分）； 检查会诊建议及医嘱可否在病程中有表现（1分）； 会诊记录中无签字可扣至2分。（ 2）三级医师负责制（ 2分） 检查科室医疗分组可否有三级医师框架（0.5 分）； 检查病历中可否有三级医师查房（0.5 分）； 检查诊断计划可否有上级医师审察确认（0.5 分）； 检查重要手术、特别检查可否有上级医师建议（0.5 分）； 每处不签字扣 0.5 分，累计可扣至 2分。（ 3）查房制度（ 2分） 检查上级医师查房可否做到1-2 次/ 周（ 0.5 分）； 检查上级医师查房可否有解析
8、及诊断措施的详尽安排（ 0.5 分）； 检查术者术后可否查察过病人记录，内、外科查主管医师在48小时内可否有查房记录（0.5 分），未查房可扣分至 2分； 检查上级医师查房医嘱， 下级医师可否进行了落实 （0.5 分）； 无上级医师签字，可直接扣至2分。（ 4）医嘱制度（ 4分）- 检查医嘱下达后可否及时签字（每处不签字可直接扣分至4分） 检查病危、护理级别可否正确（0.5 分） 检查用药医嘱可否合理、可否用商品名（药学部人员参加，每处 0.5 分，可累计扣分至 2分） 检查名贵药品医嘱可否双签字（每处0.5 分，可累计扣分至2分） 检查医嘱可否在病程记录中有记录说明（一处无说明可直接扣至 2
9、分）（ 5）疑难危重病例谈论制度（2分） 疑难危重（ 1周以上诊断不明、病重、病危病人）可否进行了谈论（ 1分）； 可否全科进行谈论、护士长可否参加、可否有主持人审察确认（每项不足扣 0.5 分，累计扣分 1分，无主持人签字可直接扣至 2分）； 谈论可否有主持人结论性建议（ 0.5 分）。（ 6）值班、交接班制度（ 2分） 比较上交医务科排班表，落实排班情况（有更正、无备案或三线人员不明确扣 0.5 分）； 咨询值班人员可否认识二线听班人员，电话可否接通三线听班人员（ 0.5 分）； 比较病历检查交接班记录，可否就重点病人、当日住院、手术病人进行了交接（未交接一个项目扣 0.5 分，累计结果扣
10、至 2分，值班、交接班未能落实可直接扣至 2分）； 检查值班人员可否吻合资质 （0.5 分，不吻合资质值班可直接扣至 2分）。（ 7）医疗技术临床应用管理制度（2分）- 检查二类、三类技术可否按要求进行申报和审批（发现 1项，直接扣 2分）； 检查工作人员可否在授权范围内进行高风险技术操作 （发现 1 项，可直接扣至 2分）； 检查工作人员可否在授权范围内进行手术（发现 1人可直接扣2分）； 检查科室有创操作（手术前）可否进行了术前谈论（发现 1 项，可直接扣至 2分）。（ 8）新技术准入及临床应用管理制度（2分） 检查新技术睁开有无申报和审批 （0.5 分，无则可扣至 2分）； 检查新技术睁
11、开有无收效谈论及和原有老技术比较（1分）； 检查新技术睁开有无授权睁开（0.5 分，无则可扣至 2分）。（ 9）关于敬爱和保护患者合法权益的管理制度（2分） 检查住院记录可否有患者签字确认（0.5 分），无则直接扣至2分； 检查病历中特别检查、名贵药品知情赞成（1分，每项 0.5 分）； 检查患者隐私保护情况（0.5 分）。（ 10）处方制度（ 2分）依照药学部每个月处方谈论情况予以赋分，每份不合格处方扣分。（ 11）患者病情评估制度（2分） 检查危重患者评估可否进行，无进行则直接扣至2分； 新住院患者可否在住院 24小时内进行了评估， 无则直接扣至 2分。（ 12）临床输血管理方法（2分）
12、检查输血前、手术前可否进行了病毒系列检查（ 1分，无则扣至2分）；- 输血科供应科室、医疗组用血评估情况（ 1分，达不到医院规定，扣 1分）。（ 13）医患沟通制度（ 2分） 咨询患者或家属可否认识主管医师（0.5 分）； 咨询患者或家属可否认识名贵耗材价格（0.5 分）； 咨询患者或家属可否定识疾病情况、治疗情况、主刀是谁（ 1 分，每项 0.5 分，累计可扣至 1分）。（ 14）病历管理制度（ 2分）依照每个月病案室检查结果 乙级病历，每份扣 4分； 丙级病历，每份扣 6分； 因个人原因，申请电子病历解锁更正病历，每次 1分，可累计扣至 4分。（ 15）医师如期核查制度（ 2分）每年进行一次核查，科室参照人员平均核查成绩折算后计入（ 16）危重病人抢救制度（ 2分） 检查病危、病重医嘱下达可否及时、合适（0.5 分）； 检查抢救可否有上级医师参加（1分）； 检查有无抢救记录、 记录可否在抢救结束后 6小时内补记达成。（ 0.5 分）。（ 17）危重患者收治、转科制度 检查有无转出、转入记录（0.5 分） 检查有无见告患者、家属及签署建议（1分）
