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1、、三叉神经的解剖 二、三叉神经：含有躯体感觉纤维和躯体运动纤维，由较粗大的感觉根和细小的运动组成。感觉根上的感觉神经节位于颞骨岩部尖端前面的三叉神经压迹处，叫做三叉神经半月节。自节发出三大支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。运动根紧贴三叉神经半月节的深面，进入下颌神经。故眼神经和上颌神经 属感觉性，而下颌神经则为混合性。三支神经的感觉纤维分布于面部皮肤，运动纤维则主要支配咀嚼 肌。三、1眼神经： ophthalmic nerve 自半月节发出后经眶上裂入眶，分为额神经、泪腺神经及鼻睫状神经等 三支。四、（一）额神经 frontal nerve 最粗，在上睑提肌的上方向前行，在眶中部分为二支，较大
2、的外侧支为眶 上神经；较小的内侧支为滑车上神经。滑车上神经经眶上孔内侧的额切迹，眶上神经经眶上孔（切迹） 出眶，布于额部的皮肤。五、（二）泪腺神经 Lacrimal nerve 较细小，沿外直肌的上缘向前至泪腺2-3六、（三） 鼻睫状神经 nasociliary nerve 在上直肌的下面斜越视神经上方至眶内侧， 分出睫状节长根和 支睫状长神经等。分布于眼球、眼睑、泪囊、鼻腔前部的粘膜和鼻下部的皮肤。七、2上颌神经： maxillary nerve 经园孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称 眶下神经。上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜。上颌神
3、经主要 分支有：八、（一）上牙槽神经 superior alveolar nerve 该神经分为前、中、后三支。上牙槽后支在翼腭窝内自上颌 神经主干发出， 在上颌骨体后方入骨质； 上牙槽中支和前支分别在眶下沟和眶下管内由眶下神经发出。 上述神经分布于上颌牙齿及牙龈。九、（二）蝶腭神经为两根短小的神经，在翼腭窝内分出，向下连于翼腭神经节，由节发出的分支布于鼻 腔和腭部粘膜。十、（三）眶下神经 infraorbital nerve 为上颌神经本干的延续，眶下裂入眶，行经眶下沟、眶下管，再经眶下孔出眶，分布于眼睑鼻外侧部，上唇和颊部皮肤，在沿途发出上牙槽中支和前支。十一、 （四）颧神经较细小，在翼腭
4、窝发出，经眶下裂入眶，在眶内分为两小支，分布于颧颞部皮肤， 颧神经发出小支加入泪腺神经，主管泪腺的感觉和分泌（泪腺分泌为岩大神经在翼腭神经节换神经元 后，其节后纤维随颧神经分布至泪腺） 。十二、 3下颌神经 mandibular nerve 是混合性神经，经卵圆孔出颅在颞下窝内即分出许多分支。感觉 纤维分布于下颌牙齿及牙龈、口腔底、颊部的粘膜、舌的粘膜及口裂以下的面部皮肤。运动纤维主要 分布于咀嚼肌。下颌神经的主要分支有：十三、 （ 1）耳颞神经 auriculo-temporal nerve 以两个根起始，挟持着硬脑膜中动脉，然后合成一干， 在下颌关节后方转向上行，自腮腺上缘穿出，与颞浅动、
5、静脉伴行，分布于颞部皮肤、下颌关节、外 耳道的皮肤、鼓膜及耳前面的皮肤。在腮腺内发出一小支分布于腮腺，此支含有副交感纤维，来自舌 咽神经的岩小神经，经耳神经节换神经元后发出的节后纤维。十四、 （2）颊神经 buccal 自翼外肌两头间穿出， 沿颊肌外面前行贯穿此肌， 分布于颊部的皮肤和颊粘 膜。十五、 （ 3）下牙槽神经 inferior alveolar （dental） nerve 为混合性神经，在舌神经的后方，沿翼内肌外 侧面下行，经下颌孔进入下颌管，在管内分成许多小支，分布于下颌牙齿、牙龈、终支从颏孔穿出称 颏神经，布于颏部及唇的皮肤和粘膜。在未进入下颌孔以前，下牙槽神经发出一小支走向
6、前下方支配 下颌舌骨肌和二腹肌前腹。十六、 （ 4）舌神经 lingual nerve 在下牙槽神经的前方，行向前下方，在舌骨舌肌外侧越过下颌下腺上 方至舌尖。支配口腔底和舌前 2/3 粘膜的躯体感觉。舌神经在行程中有来自面神经的鼓索加入，故鼓 索内的味觉纤维随着舌神经分布到舌前 2/3 司味觉，故鼓索内的副交感纤维随舌神经到下颌下神经节， 换神经元后发出的节后纤维分布于下颌下腺及舌下腺，支想腺体的分泌。十七、 （5）咀嚼肌支为数支，支配咀嚼肌。一侧三叉神经完全性损伤后，损伤侧的面部皮肤、角膜、 结合膜、鼻腔、口腔粘膜和舌前 2/3 一般感觉均消失，由于角膜感受消失故角膜反射不能引出。损伤侧咬
7、合无力，张口时下颌歪向患侧十八、 （6）附于三叉神经的副交感神经节：颅部经动眼、面和舌咽神经走行的副交感节前纤维，到达周围 4 对副交感节换神经元，再发出节后纤维抵达效应器官，这 4 对副交感节均位于三叉神经干或 其分支附近。它们是： （ 1）睫状神经节 ciliary ganglion （ 2）翼腭神经节 pterygopalatine ganglion （3） 耳神经节 otic ganglion （ 4）下颌下神经节 submandibular ganglion 。十九、 三叉神经痛的病因、诊断及治疗：二十、 （一）三叉神经痛的病因：二十一、 中枢性病二十二、 异常放电即癫痫学说二十三、
8、 周围性病因二十四、 机械性压迫或牵拉三叉神经根，主要是临近的血管压迫三叉神经根二十五、 动脉硬化引起三叉神经的供血不足二十六、 多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病二十七、 家族性三叉神经痛二十八、 病灶感染和牙源性病灶感染学说二十九、 延髓空洞症和颅底肿瘤所致三十、 目前普遍接受的观点是异常血管压迫三叉神经后根，而临床和三十一、 实验研究提示三叉神经脱髓鞘是三叉神经痛的主要病理改变三十二、三十三、 （二）三叉神经痛的诊断：三十四、 疼痛至少与以下 5 项的 1 项一致：三十五、 疼痛由三叉 N 的 1 支或 1 支以上引起三十六、 呈突发性、尖锐、针刺或烧灼样三十七、 疼痛剧烈三十八、 扳机点刺激
9、可诱发疼痛三十九、 发作间歇期完全无痛四十、 卡马西平治疗有效四十一、四十二、 （三）三叉神经痛的鉴别诊断：四十三、 丛集性头痛四十四、 舌咽神经痛四十五、 蝶腭神经节神经痛四十六、 疱疹病毒感染后神经痛四十七、 颞下颌关节痛和牙痛四十八、 不典型面痛四十九、五十、 （四）三叉神经痛目前的治疗技术：五十一、 1.无创治疗：卡马西平、加巴喷丁、阿米替林、针灸五十二、 2.手术治疗：三叉神经血管减压术五十三、 3.微创治疗五十四、 （1）射频治疗：外周支五十五、 （ 2）射频热凝术： 半月神经节五十六、 （3）药物破坏性阻滞： 外周支（基层）五十七、 （3）微球囊压迫术： 半月神经节（可控性？）五
10、十八、 （ 4）神经根电刺激吗啡泵五十九、 4. 放射治疗 : 伽玛刀六十、六十一、 （五）射频治疗三叉神经痛理论依据：六十二、六十三、 神经在70-75 C发生变性，停止传导痛觉冲动六十四、粗的有髓鞘纤维 75 C不被破坏六十五、 利用射频可控 ,逐渐加热法，选择性精确破坏感觉神经的痛觉纤维,相对保存触觉纤维 -即可除痛，又部分或全部保留触觉六十六、六十七、 （六）三叉神经节射频治疗适应症：六十八、 年老体弱的不适合微血管减压术治疗的三叉神经痛六十九、 不愿意接受微血管减压术或术后复发的患者七十、 长期服用较大剂量的卡马西平或和苯妥英钠的患者，不能耐受药物的严重副作用的患者七十一、 口服药物
11、不能缓解疼痛的患者七十二、 控制性射频热凝术后复发的患者七十三、七十四、 （七）常用射频部位：七十五、 眶上神经射频（眶上切迹）七十六、 眶下神经射频（眶下孔）七十七、 颏神经射频（颏孔）七十八、 翼腭窝射频（以二、三支为主）七十九、 半月神经节射频八十、八十一、 （八）颅底片辨认卵圆孔：八十二、 * 位于岩骨尖上方 双颧弓根部水平连线上三分之一交界处，腭骨向下延长线上八十三、 *内侧-破裂孔 ,外方-棘孔,八十四、 *下方-颈动脉孔、颈静脉窝 八十五、*内下方 -枕骨1、 颅骨中的卵圆孔：5、7、3、DSA中的卵圆孔:9、三、操作要点:10、1.标记体表进针点:11、 *患者仰卧位，颈下垫薄
12、枕，头略向后仰约5 10度。12、*方法为：患者双眼前视，患侧瞳孔下方，眶下为一标记的点；13、*患侧口角旁2.5cm处为一标记点；14、*患侧颞颌关节为一标记点；15、 连接眶下点口角旁点连线、与卵圆孔点形成一个面。连接口角旁点 颞颌关节点连线、与卵圆孔点形成一个面。两个面的交线为穿刺针所要行走的线路。16、湖南省马工堆医院疼痛科18、2、DSA投照角度：19、*颏頂位30度角、侧位21度角显示卵圓孔位于下頜骨伸支內側、上頜骨外緣外20、側、夕卜斜际上方。成最大直徑卵圓孔。头面部卵圓孔投影點為穿刺進針點。21、22、23、3、穿刺要点：24、 *第2 + 3支-口角外2.5cm，对着孔中央；
13、25、 *第1支-口角外3cm，对着孔内侧;26、 *第3支-口角外1.5cm，对着孔外侧;27、针尖与DSA投照光束中心平行进针，对准卵园孔到靶点，不需猜测和反复调节针尖的位置，减 少病人在穿刺中的不适感和创伤。28、*DSA下卵圆孔与三叉神经节关系29、 *透视影象学：孔的最内侧面是第一分支（最深）30、中央部分是第二分支31、外侧部分是第三分支（最表浅）32、*侧位透视：33、第三支一针尖在斜坡线下1mm34、第二支一针尖于斜坡线上35、第一支一针尖于斜坡线上 1mm， 3mm!湖南省马王堆医院疼痛科TrigminatFl昨 Electrode SystemDurol SacArochn
14、oid Parti:Compactc4、进入卵圆孔:*针尖进入卵圆孔，前推进非常痛，常心动过缓，清醒病人给静脉麻醉药；*老人应密切监测 EKG, HR低于60次应静注Atropine 0.5mg ，提高心率后继续穿刺 *同时改为侧位片进针5、侧位片的影像学特点:*四重叠：37、38、39、40、41、42、43、44、45、46、47、48、颅底重叠 垂体窝重叠 耳道显影重叠 斜坡显影清楚50、6、进入半月神经节：51、 *从侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方5 - 10mm处进入神经节52、*缓慢进针直至接近斜坡线。53、54、55、四、注意事项：56、57、1、进入三叉神经节：58、 从侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方5- 10mm处进入神经节59、缓慢进针直至接近斜坡线：60、62、2、进针深度的把握：63、*第三支治疗：针尖斜坡线下（射頻針尖剛進入卵圓孔）64、*第二支治疗：针尖斜坡线上（绝对不能超過斜坡）65、 *第一支治疗：针尖斜坡线上3mm （第一支原則上不在节內完成）66、*针芯拔出时，脑脊液缓慢滴出，表示已经穿过 Meckels腔硬脊膜67、69、3、电刺激测试：70、*50Hz频率， 0.5V,靶神经明显酸麻感71、 *第一、二支：确认在2Hz, 0.4V以上无咀嚼肌收缩72
