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1、 相关修订“高危药品管理”等制度 通知 各临床科室: 根据医院“二甲”复评要求，医院药事管理和药品诊疗学委员会对我院“高危药品管理”等制度进行了修订，现公布以下：高危药品管理制度高危险药品是指药理作用显著且快速、易危害人体药品。其特点是出现差错可能不常见，而一旦发生则后果很严重。包含高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。为了切实加强高危药品管理，参考国家高危药品分级管理推荐目录（3月第1稿），结合我院用药实际情况，经医院药事管理和药品诊疗学委员会讨论经过制订高危药品管理制度和目录。一、高危险药品包含高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。二、高危险药品应设置专门存
2、放药架，不得和其它药品混合存放。三、高危险药品存放药架应标识醒目，设置白底黑字警示牌提醒药学人员和临床医护人员注意。四、高危险药品使用前要进行充足安全性论证，有确切适应症时才能使用。五、高危险药品调配发放要实施双人复核，确保发放正确无误。六、加强高危险药品效期管理，保持优异先出，保持安全有效，指导临床医务人员合理使用高危药品。七、定时和临床医护人员沟通，加强高危险药品不良反应监测，并定时总结汇总，立即反馈给临床医护人员。八、新引进高危药品要经过药事管理和诊疗学委员会充足论证，引进后立即将药品信息通知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。高危药品临床使用管理措施及步骤（一）高危药品定义美国药品安
3、全使用协会( ISMP)对高危药品(high-alert medications)定义为：因为使用错误而可能对病人造成严重伤害药品，即使错误使用这些药品不会比其它药品常见，但其后果却严重得多。临床上通常指药理作用显著且快速、易危害人体药品，包含高浓度电解质、肌松药及细胞毒药品等。（二）高危药品贮存和保管1、药品调剂室高危险药品需设置专门存放药架，不得和其它药品混合存放。护理单元需设高危药品专柜放置，且远离其它一般药品存放药柜。2、高危险药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置全院统一警示标志。3、高危药品实施专员管理。调剂室责任人负责本部门高危药品管理，指定专员负责上架高危药品养护、清点等工作。护
4、理单元护士长负责本单元高危药品管理，确保用药安全；护理单元高危药品实施定量管理，每日查对，严格交接，由诊疗护士负责。4、各调剂室、护理单元需加强高危险药品效期管理，严格根据药品说明书进行贮存、保养，做到“优异先出”、“近效期先用”，确保药品质量。（三）高危药品调剂和使用1、高危险药品使用前要进行充足安全性论证，有确切适应证时才能使用。2、高危药品调剂实施双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂正确无误。3、护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、进修护士、试用期护士、助理护士、有执业资格新入院三个月以内护士、有执业资格新入院三个月以上但不含有独立值班能力护士不得独立进行该类药品配制和使用。
5、4、护理人员进行该类药品配制和使用时，须严格实施查对制度，而且行双人复核，确保配制和使用正确无误。（四）高危药品监管1、护理单元标准上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，报药剂科立案，定量存放，严格管理。2、调剂室、护理单元需定时排查和高危药品外观相同、发音相同药品，并采取对应防范方法。3、临床药师定时和临床医护人员沟通，关键加强高危药品不良反应监测，并定时汇总，立即反馈给临床医护人员。4、药剂科定时对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息立即通知相关科室和护理单元。5、护理部、药剂科定时对各护理单元高危药品管理及使用情况进行督导检验，检验结果和护理质量分数挂钩。各护理
6、单元对检验中发觉问题立即分析、反馈、整改。为了切实加强高危药品管理，参考国家高危药品分级管理推荐目录（3月第1稿），结合我院用药实际情况，制订了医院A级高危药品目录，具体包含药品以下：表1 A级高危药品目录序号药品类别药品名称1肾上腺素受体激动药盐酸肾上腺素注射液； 1ml:1mg重酒石酸去甲肾上腺素注射液； 1ml:2mg盐酸多巴酚丁胺注射液； 2ml:20mg重酒石酸间羟胺注射液； 1ml:10mg盐酸多巴胺注射液； 2ml:20mg异丙肾上腺素注射液； 2ml:1mg2高渗糖50%葡萄糖注射液 20ML右旋糖酐40 500ML3胰岛素制剂胰岛素注射液 10ml:400U30/70混合重组
7、人胰岛素(甘舒霖) 3ml:300U30/70混合重组人胰岛素注射液(甘舒霖) 10ml:400U精蛋白锌胰岛素（万苏林） 10ml:400U精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林中效） 3ml:300U精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林) 3ml:300U精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林) 10ml:400U精蛋白生物合成人胰岛素注射液-诺和灵 3ml 30R,50R重组人胰岛素注射液(优泌林常规笔心） 3ml:300U精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐25) 3ml:300U甘精胰岛素注射液 3ml:300U门冬胰岛素30注射液（诺和锐30） 3ml:100U4高浓度电解质10%氯化钾注
8、射液 10ml10%氯化钠注射液 10ml25%硫酸镁注射液 10ml10%葡萄糖酸钙注射液 10ml5100ml以上灭菌注射用水灭菌注射用水 500ml6扩张血管药硝普钠注射液 50mg7麻醉剂、吸入剂氯胺酮 2ml:100mg丙泊酚 20ml:0.2七氟烷 120ml枸掾酸芬太尼 0.1mg :2ml8抗心衰药去乙酰毛花苷注射液 2ml:0.4地高辛(针)片 2ml:0.5mg/支,25mg/片 9抗心率失常药盐酸胺碘酮注射液 3ml:150mg利多卡因注射液 5ml:0.1备注：本科室可依据自己科室情况，可在此基础上增减品种，制订本病区目录。病区留一份,同时报医务科,药剂科,护理部立案.
9、附：医院高危药品管理步骤专用药架警示标识专用药柜警示标识 护理单元患者药库调剂室 双人复核双人复核 药剂科医务科护理部药事管理和药品诊疗学委员会 病区备用药品管理制度（一）病区备用药品品种范围抢救药品及部分临床常见药品，珍贵药品通常不作为备用药品。（二） 备用药品管理 1、临床科室依据病种和需要设定病区药品种类和基数（含抢救药品、麻醉及一类精神药品、高危药品和专科药品等），经科主任、护士长审核，报医务科、护理部和主管院长审批交药剂科立案，病区药品配置，以常见和抢救药为主，其品种数量，不宜过多。保持一定基数，便于临床应急使用，工作人员不得私自取用。2、药剂科会同医务科、护理部每个月对各病区备用药
10、品管理和使用进行一次检验，以确保患者用药安全。3、护理部将检验结果立即反馈各病区护士长，采取有效方法，立即整改。病区药品管理纳入护理质量考评内容，4、各病区备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登记本，包含品名、规格、数量、效期等，并指定专员管理，责任到人负责领药、退药和保管工作，根据“近效期先出”、“优异先出”标准摆放使用药品，以免造成浪费或过期。过期药品不得使用和私自处理，必需填写病区过期药品处理统计表后将过期药品交回药库按要求程序处理。诊疗护士对药品数量定时清点，每个月全方面检验一次，包含药品数量、包装、颜色、效期等，并由护士长填写病区备用药品管理表。5、病区备用药品实施动态管理，病区
11、备用药品目录、基数、交接班、检验、使用、补充、退回及销毁各步骤均应统计，相关人员签全名。6、病区备用抢救药品依据不一样护理单元使用频次不一样，基数和品种可有不一样。 7、各相关病区有抢救等备用药品目录及数量清单，有专员负责管理抢救药品，并在使用后立即补充，损坏或近效期药品立即报损或更换。8、 各病区抢救车内备用抢救药品应按医院统一要求基数和排列次序固定存放于抢救车内统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，标签清楚，每日检验，并严格交接班，保障抢救时立即获取。9、特殊及珍贵药品应注明床号、住院号、姓名，单独存放并加锁。如病人要求自己保管，应注明床号、住院号、姓名、药名、批号等，双方签字认可并由
12、专员交待保管条件和注意事项。 10、需要冷藏药品（如：冰干血浆、白蛋白等）按要求存放在冰箱内，并天天规范地统计冰箱内温度，确保贮藏环境符合药品贮存要求。已启用药品，应注明启用日期，以免影响药效。 11、患者药品专药专用，停药后立即退药。 12、护士在摆药、发药过程中，应集中精力，严禁和她人聊天等和发药无关事情。 13、10%氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应单独存放，有白底黑字醒目标统一标识，并有使用剂量限制。 14、麻醉药品、第一类精神药品储存使用各步骤严格根据医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理要求进行管理，配置必需防盗设施。做到专员、专柜、专锁、专处方，明确责任，交接班有统计，
13、做到帐实相符。（三）药品基数1、各病区应依据本身特点，以满足抢救和通常应急诊疗为目标，制订药品目录及基数。2、备用药品目录包含麻醉药品及第一类精神药品目录、抢救药品目录，一式四份，分别留住院药房、药剂科办公室、护理部及相关病区立案。3、备用药品品种及基数不宜过多，且一经确定，将相对固定；若需修改，按要求程序审批。4、各病区备用药品调整，经病区护士长签字，护理部主任签字后，送药剂科立案。（四）药品领取步骤1、各病区凭填写诊疗区抢救车（箱）药品备用目录到对应药房领取药品, 填写病区抢救车（箱）药品备用目录时，药品名称应使用通用名称。2、摆放药品各病区领药后，将药品放入抢救车（箱），注意要将药品根据效期摆放，确保在取用时优异先出、近期先用。3、药品补充药品使用后，各病区根据使用数量，凭记账后处方单
