本院等级评审临床科室所需材料

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1、迎接医院等级评审临床科室材料准备目录一、管理材料：1、科室简介。2、学科带头人及业务骨干介绍。3、科室工作制度及流程。（各科室制定）4、医务人员档案（各证书复印件）6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。7、科室组织结构示意图。8、科室近期分级管理情况（诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、 调整诊疗小组记录）。9、科室排班表（提供的时间跨度越长越好）。10 本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预 案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案）11、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。12、下级医院支援相关材料。13、科务会记录本。14、科室大型设

2、备一览档案编号设备名称型号使用时间备注123二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室 自己制定)2、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。三、手术管理1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。(1) 医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。(2) 医院重大手术审批制度。(3) 医院急诊手术管理的制度与流程。(4) 医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。(5) 手术手术部位标识管理规定。(6) 手术安全核查制度。(手术安全核查相关规定及记录并实现 PDCA。)(7) 术后标本的病理学检查制度与流程。(8) 术后患者管理制度与流程。(9) 医院非

3、计划再次手术管理制度。2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手 术目录、分级及授权)。四、临床路径管理 每个科室搞一个病种做临床路径五、继续教育管理培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中， 并做好记录登记(培训内容/课件、签到、考核、记录)1、继续教育相关档案；2、住院医师规范化培训相关记录；3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基 培训及考核制度。一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容）1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。1）签名表：（在科室学习记录本中有）。2）试卷用 A4 纸打印

4、（包括填空、简答）。3）课件可以是 word 版，也可以是 6 片 PPT 打印。2、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。3、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。4、合理用药、输血培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）5、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。6、应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。7、三基三严培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。8、医疗安全防范：(课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本)。六、质量与安全管理(质量与安全管理工作由科室质量与安

5、全管理小组负责，具体活动内容记录 在医疗质量管理与持续改进记录本，自 2012 年 7 月开始记录；2013 年记录 在“科室质量与安全管理小组记录本”中)。1、质量管理各小组组成及职责(科室质量与安全管理小组、护理质量控制、院感质量控制、输血管理、继教、科研教学、药物管理等小组)。2、质量与安全管理小组活动内容:(1) 诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。(2) 定期进行病情评估制度检查、分析、整改。(3) 定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。(4) 定期对病历质量进行检查、评价、整改。(5) 定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进 措施。(6)

6、 定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。(7) 定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施 与控制指标、控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。(8) 抗菌药物管理。(9) 每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室 检查情况。七、医院感染管理1、科室感染管理领导小组负责按照科室医院感染管理资料册的目录和 相关规定收集整理资料，定位放置(能成册的按照季度或半年另成册)，可追溯。2、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录。3、科室院感制度、操作流程。4、院感相关处置流程及预案（职业防护和职业暴露，院感染暴发报告流程及处置预

7、案，医疗废物处置流程、医疗废物意外事故应急预案及处置流程，消毒 灭菌效果监测发现问题应急预案与流程）。5、院感知识培训记录。6、医院感染病例调查表。7、多重耐药菌感染病例统计，每季度汇总分析。8、医院感染防控工作自查报告。9、院感六本医疗废物交接本、环境卫生学监测登记本、空气消毒使 用登记本或紫外线照射登记本、常用物品消毒灭菌登记本、科室手卫生依从 性自查本、科室多重耐药菌监测记录本按要求定期逐项登记齐全、记录规范。10、空气监测管理要求进行的监测记录，监测结果记录齐全、可追溯八、药物管理1、药物管理相关规定。（1）抗菌药药物临床应用管理办法。（2）抗菌药物临床应用管理规范。（3）医院抗菌药物

8、应用专项治理方案。（4）医院抗菌药物分级管理制度及药品分级目录（包括医师分级授权目录）。（5）用药的相关资料，用药指导（抗菌药、激素、血液制品、药品基数等）（药剂科）。（6）XXX 科抗菌药物合理使用管理小组及职责。（7）科室人员抗菌药物使用权限。（8）药、械不良反应上报登记。（9）用药合理性分析。（10）毒麻精药品管理使用登记。2、备用药品、急救药品及特殊药品的自查记录。九、医德医风、医院文化管理1、患者意见登记簿。2、锦旗、感谢信登记簿。3、医德医风考评方案。4、医德医风教育培训记录。5、廉政承诺责任书。6、医院及科室文化理念。 十、患者安全管理1、患者身份识别及交接记录。3、危急值报告及

9、相关记录。4、医疗安全（不良）事件相关规定及记录并实现 PDCA。5、医疗风险管理（如突发/重大纠纷应急预案演练记录）相关规定及医疗纠 纷预警记录并实现 PDCA。6、院内、外会诊相关规定及记录。7、医学装备相关工作制度、流程检测记录。8、仪器设备使用记录、维修记录、使用流程、操作规范。9、参加全院医疗纠纷培训和典型案例通报的会议记录；科室内部对典型案 例的分析报告，对医疗纠纷防范、卫生法律法规和沟通交流等内容组织科室培训 相关材料。十一、各种登记记录本1、值班交接班登记本。2、术前病例讨论登记本。3、疑难病例讨论记录本。4、死亡病例讨论记录本。5、危急值登记本。6、临床路径病例登记本。7、不

10、良事件上报登记本。8、医疗质量与安全管理持续改进记录本。（按记录本要求填写，质控小组活动内容见本文质量与安全管理部分，各项 自查内容及时间安排根据科室工作需要进行）。9、危重病例抢救登记与上报记录本。10、科室管理本。11、医患纠纷登记处理记录本。12、医德医风教育手册。13、设备使用维修记录本。 十二、病历书写要求（除病历书写基本规范要求内容外） 1、治疗组长对危急重症病人应在 24 小时内完成查房。2、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医 技）指导下执业，病历中有本院医师签名审核。3、请院外专家直接从事临床有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。4、病情评估制度在

11、病历中体现（首次入院病人、危重患者、住院时间三30 天、 15 天内再次住院患者、再次手术患者、出院患者评估；手术患者依照手 术风险评估制度进行评估。具体评估内容见医院加强患者病情评估管理的通 知）。5、诊疗计划：（1）首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检 查、治疗、护理计划等。（2）病程记录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分 析调整原因和背景。（3）病人入院时的诊疗玄案及重大变更由高级职能医师负责评价与核准签 字，并在病历中体现。（4）诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。6、病历中能体现临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器

12、械 的行为符合规范要求。7、病历中能体现严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检 查项目的适应症。8、有创检查前向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。9、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整；对重要的检查、 诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。10、落实会诊制度，包括多学科联合会诊，申请会诊医师应在病程记录中记 录会诊意见执行情况。11、患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医 师签名。12、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案；手术治疗计划记录于病历中，包括术 前诊

13、断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等；根据手术治疗计划或方 案进行手术前的各项准备。13、落实患者知情同意管理制度(1) 手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于 病历之中。(2) 手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗 材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意 书。(3) 肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断 结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得 患方同意并签署知情同意书。(4) 手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性， 使用的

14、风险和利弊及其他可选择办法等。14、病人出院记录应告知、预约复诊时间。十三、抽查提问内容1、评审员手册中要求现场询问内容(1) 随机询问病人：对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;(2) 随机询问医护人员:应知应会手册、质量管理基本知识和核心制度、相关 法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范、工作流程，抗 菌药物管理，预约诊疗、不良事件、危急值登记与报告、传染病防控、岗位职责 以及医师对病人病情的掌握情况等。2、实施细则中提到的现场提问内容:(1) 各级各类人员岗位职责与技能要求(见医疗管理制度汇编)。(2) 常用法律法规(见质量安全月活动学习材

15、料)。(3) 医疗核心制度及相关医疗管理制度(见医疗管理制度汇编)。(4) 相关应急预案与处理流程。(5) 医疗技术管理制度与要求、医疗技术风险处置与损害预案。(6) 实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管 理制度与审批程序。(7) 临床路径和单病种管理工作制度与流程。(8) 患者坠床或跌倒的处置及报告程序。(9) 处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序。(10) 毒麻精放等药品的使用管理制度。(11) 高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。(12) 病历书写墓本规范。(13) 病历质量检查评价用表。(14) 缩短平均住院日的要求和措施。(15) 临床医护人员对患者安全目标相关知识。(16) 手术分级授权