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1、椎间盘突出入院记录 姓 名:/工作单位:/ 性 别:/住 址：/ 年 龄：/联系人:/ 民 族： /入院日期：/ 婚 姻:/记录日期: 出生地:/病史陈述者:/ 职 业:/可靠程度:/主 诉:左侧腰部疼痛伴左下肢放射性疼痛20余天现病史:患者于20天前始无明显诱因反复出现左侧腰腿痹痛，疼痛由腰部沿左臀部、左大腿后侧及小腿后外部向足背部放射，站立及行 走时疼痛明显，咳嗽、打喷嚏时无加重，卧床休息可缓解，疼痛与天气变化无明显关系，有间歇性跛行。曾在当地卫生院按“坐骨神经痛”治疗（具体用药不详）, 症状无好转。遂来我院门诊作腰椎CT检查示“L4/5椎间盘膨出及左后突出”, 今为进一步治疗而入我科。起
2、病后无畏寒、发热，无游走性关节痛，无尿频、尿急、尿痛，精神、睡眠尚可，食欲正常，无明显消瘦，大小便无异常。既往史:既往体健。否认“心脏病”“肝炎”“肺结核”等病史，无尿道外伤、手术史，无食物药物过敏史，无输血史，预防接种史欠详细。个人史:出生及长大于原籍，未到过疫源性地区，生活饮食习惯一般，无烟、酒等特殊嗜好。月经生育史:月经152004-12-1，无痛经，量适中。已婚育， 子女体健。爱人体健，夫妻关系好。家族史:家人体健，否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传性疾病、传染病及精神病患者。体格检查 T 36.8 ， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg发育正常，营
3、养中等，自动体位，神志清楚，体查合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，无皮疹，无皮下出血点、瘀斑、瘀块等，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻腔及口腔未见异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血、肿胀，双侧扁桃体无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩击痛，双肺叩诊呈清音
4、，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，语音传导正常，无闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，心律整，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平软，未见胃肠形及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，墨氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，输尿管行程无压痛，肾区无叩击痛。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，L4、5、S1棘间及左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验阳性， 仰卧挺腹试验阳性，“4”字腿征阴性，左侧膝腱反射减弱，左拇趾背伸肌力I级，余肢体肌力、肌张力正常，左足背皮肤感觉减退，双下肢踝反射减弱，未引出病理性神经反射。专科情况 肾区无叩击痛；脊柱、四肢无畸形，L4、5、S1棘间及左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验阳性， 仰卧挺腹试验阳性，“4”字腿征阴性，左趾背伸肌力级，余肢体肌力、肌张力正常，左足背皮肤感觉减退，双下肢踝反射减弱，未引出病理性神经反射。VAS评分9分。辅助情况门诊腰椎CT示：L4/5椎间盘膨出及左后突出，L3/4椎间膨出，L5/S1椎间盘突出，腰椎骨质增生。 初步诊断:1.腰椎间盘突出症住院医师:上级医师:
