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1、第二十五单元周围血管疾病【字体：大 中 小】【打印】 周围血管疾病在每年的考试中，平均会出2-3道题。这类疾病种类繁多，其主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂以及静脉瓣膜关闭不全。【考纲要求】1.血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）：病因和病理；临床表现和分期；诊断；治疗。2.动脉瘤：诊断；治疗。3.下肢静脉疾病：下肢静脉解剖和生理；单纯性下肢静脉曲张；下肢深静脉血栓形成。一、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于青壮年男性。（一）病因1.外来因素：主要有吸烟，寒冷与潮湿的生
2、活环境，慢性损伤和感染。2.内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。（二）病理1.病变始于动脉，可累及静脉，由远端向近端进展；2.病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常；3.活动期为血管全层非化脓性炎症； 4.后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成； 5.虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌肉和骨骼等均可出现缺血性改变。（三）临床表现和分期主要临床表现：患肢怕冷，皮温降低；皮色苍白，或发绀；感觉异常； 患肢疼痛； 长期慢性缺血导致组织营养障碍改变；患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；游走性浅静脉炎； 干性坏疽，经久不愈的溃疡。临床上按肢体缺血程度，可分为3
3、期：1.局部缺血期：肢体麻木、发凉、怕冷，轻度间歇性跛行。此期引起缺血的原因，功能性因素（痉挛）大于器质性（闭塞）。2.营养障碍期：间歇性跛行加重，出现静息痛，皮温显著降低，明显苍白，营养障碍改变，动脉搏动消失。此期病变以器质性病变（闭塞）为主。3.坏死期：肢端坏疽，经久不愈的溃疡，持续剧烈疼痛。此期，动脉完全闭塞，侧支循环代偿不足。（四）诊断：1.多为青壮年男性，多有吸烟史；2.患肢有缺血症状；3.游走性浅静脉炎病史；4.足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；5.除吸烟外，一般没有高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。另外一些检查可明确血管闭塞部位、性质和程度：1.跛行距离和跛行时间2.
4、皮肤温度测定3.肢体抬高试验：患肢平卧，下肢抬高，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下垂再观察足部皮肤皮色变化。阳性为血供不足。4.解张试验：作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已严重狭窄或完全闭塞。5.多普勒超声检查6.动脉造影 （五）治疗处理原则应该着重于防止病程进展，改善和增进下肢血液循环。1.一般疗法：严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行锻炼，以利促使侧支循环建立。2.药物治疗 扩张血管及抑制血小板聚集的药物， 抗生素：
5、 中医中药： 3.高压氧疗法： 4.手术疗法：目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。（1） 腰交感神经切除术： （2） 动脉重建术：手术方法有两种：旁路转流术，适用于主干动脉闭塞、但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞。利用内膜剥离器，或直视下切开动脉壁，将增厚的内膜连同血栓一并切除。（3） 截肢（趾、指）术：组织坏死已有明确界限者二、动脉瘤（一）概述 大于其正常直径1.5倍的一条动脉上的永久性、局限性扩张成为动脉瘤（动脉瘤是动脉上局部的的膨大，较邻近正常动脉相比，管径增粗大于50%），主要是由于动脉壁的局部有病变或创伤而引起，并
6、非真正的肿瘤。常见病因为创伤、动脉硬化或感染等，也可以是先天性动脉发育不良引起。以胸、腹主动脉和下肢主动脉干动脉瘤较为常见。动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类。（二）诊断诊断主要依据病史和临床表现1.搏动性肿块：最典型的体征，肿块随心跳膨胀，压迫动脉瘤近端肿块可缩小，肿块可以伴有震颤、疼痛；2.压迫症状：压迫临近神经、血管和淋巴管；3.远端肢体缺血：瘤体内血栓或斑块脱落，远侧动脉栓塞，肢体疼痛、苍白、动脉搏动减弱，甚至肢端坏死；4.动脉瘤破裂：剧烈疼痛及出血，严重者发生失血性休克甚至死亡。粥样硬化性动脉瘤多见于老年人（真性动脉瘤），假性动脉瘤多有外伤史。B超、X线、CT和动脉造影可以明
7、确诊断。（三）治疗手术是治疗动脉瘤的唯一有效的方法。若动脉瘤迅速扩大、感染或压迫邻近重要器官，更应尽早手术。手术方法：最常用的是动脉瘤切除及血管重建术。对于一些较小动脉的动脉瘤，如果其侧支吻合丰富，则可以行动脉瘤切除和远近端接扎术。三、下肢静脉疾病（一）下肢静脉解剖和生理下肢静脉系统由浅静脉、深静脉、交通静脉以及肌肉静脉组成。1. 浅静脉小隐静脉大隐静脉：属支有股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉。2. 深静脉胫前、胫后、腓静脉-腘静脉-股浅静脉-股静脉3.小腿肌肉静脉：腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉，注入深静脉。4.交通静脉浅静脉和深静脉间有交通静脉。小腿部以踝交通静脉最
8、重要，与足靴区色素沉着以及溃疡形成有密切关系。5.瓣膜在下肢静脉系统中存在有瓣膜存在，多为双瓣型，瓣膜起单项阀门的作用，允许静脉内血液单向流动，阻止血液由近向远、由深向浅倒流。6.血流动力学下肢静脉血液能对抗重力向心回流，主要是下列因素的作用：（1）小腿肌肉的收缩功能，是静脉主要回流动力；（2）胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压，使周围静脉与心脏之间形成压力差，促进回流；（3）静脉瓣膜向心单向开放功能，对抗血柱的重力作用，防止倒流。（二）单纯性下肢静脉曲张1.病因和病理单纯性下肢静脉曲张是一种常见病，多见于持久站立工作或高强度体力劳动者。下肢浅静脉过于伸长、迂曲呈曲张状态，病因主要是静脉壁软弱、
9、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所。长期腹压过高、长期站立工作、重体力劳动等，使瓣膜承受过度的压力，而变松弛，形成关闭不全。静脉瓣膜和静脉壁离心越远，强度越差，而静脉压力是离心越远越高，所以曲张静脉在小腿远比大腿明显。2.临床表现和诊断单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，主要临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。患肢发胀，沉重感，容易乏力疲劳。诊断一般不困难，主要依据临床表现。为了了解下肢浅静脉、深静脉及交通静脉的瓣膜功能以及回流通畅情况，尚需作以下检查：（1）大隐静脉瓣膜功能试验（
10、Trendelenburg试验）：病人平卧，患肢抬高，使浅静脉排空，在大腿根部扎止血带以压迫大隐静脉。然后让病人站立，即刻放松止血带，若大隐静脉自上向下迅速充盈，表示大隐静脉瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血带，在30秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全，30秒以后才出现静脉充盈，这是正常的。同样原理，也可在腘窝部扎止血带，以检查小隐静脉瓣膜的功能。（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿根部浅静脉主干，嘱病人作踢腿或下蹬运动10-15次。运动后，若曲张静脉排空，说明深静脉通畅；若静脉曲张更为明显、张力增高、甚至出现胀痛，则说明深静脉不通畅。（3）交通静脉瓣膜功能
11、试验（Pratt试验）：抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示该处交通静脉瓣膜功能不全。（4）多普勒超声检查：为无创性检查，可以确定浅静脉及深静脉的瓣膜功能及通畅程度，并可了解瓣膜功能不全的交通静脉的位置。（5）静脉造影，一般单纯性下肢静脉曲张不需做，若疑有深静脉及交通静脉病变，可作静脉造影。 3.治疗（1）非手术治疗：适用于病变局限、程度轻者；年老体弱、不耐受手术者；妊娠妇女。弹力绷带或弹力袜，避免久站、久坐和重体力劳动。
12、 注射硬化剂：适用于少量、局限的病变或作为手术的辅助疗法。（2）手术治疗：是根本的治疗方法，适用于能耐受手术并且深静脉通畅的病人。手术由三个方面：高位结扎大隐或小隐静脉；剥脱大隐或小隐静脉主干和曲张静脉；对功能不全的交通静脉应予结扎。（三）下肢深静脉血栓形成1.病因和病理1846年Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。静脉壁损伤导致血小板聚集、黏附而形成血栓；血流缓慢可以影响血流动力学，从而促进血栓形成；高凝状态时，血小板和凝血因子增多，抗凝血因子减少，导致血栓形成。单一因素不足以致病，常两种或三种因素同时存在，尤其是血流缓慢和高凝状态。2.临床表
13、现和分型：根据发病部位分为三型周围型：血栓始于小腿肌静脉丛；突然出现小腿剧痛，肿胀，活动受限，查体可以发现小腿有深压痛，踝关节过度背屈可导致小腿剧痛（Homans征），腓肠肌压痛阳性（Neuhof征）。中央型：血栓发生于髂股静脉；起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛，浅静脉扩张，皮温及体温升高。混合型：最为常见。由周围型向近侧顺行扩展或中央型向远侧逆行扩展而成，所以可以有上述两型临床表现。混合型患者当广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，下肢高度水肿，临床上出现剧烈疼痛，患肢皮肤呈暗紫色，称为股青肿，这时常伴有动脉痉挛，搏动减弱或消失，进而发生血运障碍，
14、造成肢体湿性坏疽。下肢深静脉血栓向近侧扩展累及下腔静脉。血栓脱落可引起肺栓塞并发症，如果肺血流阻断超过50%，可以出现严重的呼吸循环功能障碍，甚至死亡，所以肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。3.诊断主要根据临床表现，根据起病急，发热、下肢疼痛剧烈、肿胀明显、浅静脉扩张，查体足背屈试验阳性，腓肠肌压痛阳性，结合彩超或静脉造影明确诊断和了解病变范围。4.治疗 非手术治疗一般处理：绝对卧床，抬高患肢。禁止对肢体按摩挤压。开始下地活动后，患肢应用弹力绷带或穿弹力袜。溶栓疗法：应在发病后尽早使用，常用尿激酶，用药过程中需每日测纤维蛋白原。 抗凝疗法：常用普通肝素或低分子量肝素。4去聚疗法：右旋糖酐、阿司匹林等。手术治疗：用Fogarty球囊导管取栓，适用于髂股静脉血栓。发病48小时以内者取栓效果较好。如果出现了股青肿，即时病程较长，也应手术取栓，以挽救肢体。取栓术后应抗凝治疗2个月。【考点纵览】对比较重要的考点进行一下总结1. 血栓闭塞性脉管炎病因中，最主要的是吸烟。2. 血栓闭塞性脉管炎的分期以及每个期最主要的临床表现：局部缺血期-间歇性跛行营养障碍期-静息痛坏死期-坏疽3. 动脉瘤最典型的临床表现
