《其他纳税核定申报表》

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其他纳税核定申报表（其他税种核定）申报日期： 年 月曰金额单位：元（列至角分）纳税人名称纳税人识别号行业类别申请核定期限起申请核定期限止征收项目征收品目核定计税依据项目核定计税依据金额纳税期限税率或征收率核定税额纳税人声明：此表是我（单位）根据国家税收法律、 法规和国家有关税收规定填报的，我确定它是真实、完整、 可靠的，提交的资料真实、合法、有效。如有虚假，愿负 法律责任。纳税人（签章）：年 月曰法定代表人（负责人）：财务负责人：财务负责人联系电话： 经办人：如代理人填报，应填写以下内容：兹授权为我（单位）税务代理人，代为办理我（单位）此项税务事宜，任何与本报表有关的 来往文件都可寄于此代理人。 授权人（签章）：年 月 日代理人证件类型：证件号码：代理人：代理人联系电话：受理人：受理日期：年 月 日受理税务机关（签章）：注：1.根据中华人民共和国税收征收管理法的规定，纳税人、扣缴义务人若不如实申报， 将承担虚假申报、偷（逃）税的法律责任。2.此表一式二份，税务机关受理后留存一份，退纳税人一份。