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1、ACC会后心力衰竭热点话题解读作者：南京医科大学第一附属医院 黄峻 来源：中国医学论坛报 日期：2011-05-09此文章来源于 临床研究他山之石可以攻玉美国心脏病学会（ACC）2011年会未颁布新的心力衰竭（心衰）临床研究，但其他领域的研究对心衰防治仍有一定的借鉴价值。NYGOYAHEART研究（前瞻性设计）发现，缬沙坦和氨氯地平用于治疗高血压合并2型糖尿病或糖耐量受损患者，主要终点事件发生率无显著差异，但与氨氯地平相比，缬沙坦治疗显著降低了心衰住院率,这一结果提示血管紧张素AT1受体拮抗剂（ARB）用于上述高血压患者，在降压的同时还具有较好的预防心衰发生作用。OSCAR研究（随机设计）将至
2、少合并1项心血管危险因素的老年高危高血压患者随机分入奥美沙坦40mg或奥美沙坦联合钙通道阻滞剂（CCB）治疗组。结果显示，两组主要复合终点和二级终点均无差异。但在合并心血管疾病的亚组中，ARB联合CCB治疗显著降低了主要终点事件发生率。该研究表明，上述两种药物联用或对老年高危高血压患者有益，其作用优于ARB单药治疗。然而，为何接受较大剂量ARB患者的心衰发生率无明显下降？该研究报告者未作解释，这一点值得关注。肥厚型心肌病新指南即将公布2011年肥厚型心肌病（HCM）修订版指南即将公布。该指南的修订着实不易，推荐方法的证据等级多为B或C，其中涉及的随机研究异质性较大、患病率和事件发生率较低。修订
3、及关注要点与2003年指南相比，新版指南在HCM治疗方面的改动不大，但相关推荐更加系统。对于有心脏性猝死风险者，推荐置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）；进展性心衰的治疗方法包括药物、心肌切除或酒精消融术;合并心房颤动（房颤）和脑卒中的患者可接受华法林及房颤射频消融治疗。HCM防治领域应被关注的要点包括临床诊断和鉴别诊断、危险分层和猝死预防、左室流出道梗阻所致难治性心衰的干预和治疗、合并房颤的治疗及基因检测和筛查。ICD应用ICD适用于高危人群。有心脏停搏或伴持续性室性心动过速（室速）者，ICD可作为二级预防。对于具有下列因素的人群，ICD可考虑作为一级预防：猝死家族史、曾有未预期的晕厥史、多形
4、性和反复出现的非持续性室速、运动后血压异常、严重左室肥厚。HCM处理要点医生在诊断HCM时，应先排除高血压所致心脏肥厚；对于无症状者，应筛查其直系亲属、并告知患者避免剧烈体育竞赛和等张运动等；对已有症状者须评估危险程度、预防心脏性猝死、改善症状，加强监护。梗阻性HCM治疗治疗目标为降低运动诱发的流出道压力阶差、减少心肌氧需量、延长心脏舒张充盈期。治疗药物包括受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫、丙吡胺等。经最大剂量药物治疗无效者，可接受心肌切除或室间隔消融术，起搏治疗效果不明确。最近一些观察性研究表明，心肌切除术后HCM患者的死亡率和心脏性猝死发生率低于预期，但这些研究多为单中心试验，并无其他资料证实
5、该术式的优势。有经验的医疗中心开展酒精消融术是有效的，该治疗方法对年龄65岁患者的症状改善作用更好，但与心肌切除术相比，该术式的合并症发生率较高，术后晚期有室性心律失常发生可能。此外，在短期随访期间，该术式对生存率无影响，经治者的长期预后尚不明确。尚无随机研究比较上述两种手术的干预效果。此外，术后压力阶差的降低对心脏性猝死危险因素、以及ICD应用指征的影响亦有待明确。BNP用于指导心衰治疗争议犹存B型钠尿肽（BNP）对心衰诊断、鉴别诊断、危险分层和预后评估的价值几乎已无争议。与收缩性心衰患者相比，舒张性心衰（DHF）患者的BNP水平较低这一观点也被认可。目前争论主要为BNP能否指导心衰治疗。T
6、IME-CHF研究(随机设计)旨在比较根据症状或BNP动态监测结果指导治疗这两种方案的疗效差异。结果显示，以BNP监测结果指导治疗并不能使患者更多获益，这一结论对提倡BNP指导治疗者无异于泼了一盆冷水。但也有学者认为，这一治疗策略仍有价值，但需要更多临床研究结论证实。就目前证据而言，对于高危、预后较差的心衰患者，以BNP监测结果指导治疗不失为评价药物治疗效果的有效手段。舒张性心衰无解之题命名在本届会议报告中可见“射血分数保存的心衰（HFpEF）”、“射血分数正常的心衰（HFNEF）”、“左室收缩功能正常（或保存）的心衰”等名称，以上名称并无优劣之分，舒张性心衰（DHF）仍被ACC正式采用。患病
7、率和死亡率与收缩性心衰相比，与会学者不赞成DHF患病率更高、预后更差的观点，但学者们也承认，DHF易与患者合并的基础心脏病及老年患者的症状相混淆，易被延误诊断或误诊，其实际患病率有可能被低估。基础研究无显著进展DHF难以治疗，故重在预防。与会学者介绍了近年来关于DHF发病机制的数项研究，表明高血压所致左室肥厚、以及冠心病或糖尿病所致缺血性或糖尿病性心脏病可导致DHF发生、进而发展至全心衰竭。上述病变进展过程中涉及神经内分泌和细胞因子的激活，以及一系列细胞、分子、基因及其表型变化，还可能涉及氧化、应激、炎症、能量代谢等改变或异常。这些研究有一定的深度和广度，但似乎并未脱离收缩性心衰机制研究的窠臼
8、，亦无突破性进展，并不能解释对收缩性心衰有效的药物却对DHF疗效欠佳的原因，也未能对DHF的发生机制以及各种临床难题提出创意性解释。关注疗效须从源头开始DHF患者大多有高血压、冠心病和糖尿病，且多为老年和女性。基础病的治疗应贯彻于DHF治疗全程（包括DHF发病后），如血压应降至130/80mmHg，合并冠心病者应及早接受血运重建术等。药物治疗可有作为现有药物均无法降低DHF病死率，但可改善症状、生活质量和运动耐受性。与会学者建议控制血压和房颤患者的心室率、利尿剂应用于合并肺淤血和外周水肿者（类推荐）、冠心病和心肌缺血者需接受血运重建术（a类推荐）、房颤被成功转复、血压得以控制者应接受受体阻滞剂
9、、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和ARB治疗，尽可能缓解心衰症状和体征，地高辛可缓解心衰症状（b类推荐）。急性心衰二十载无显著进展强调个体化治疗药物治疗血管扩张剂和正性肌力药物等仍有应用价值，可改善症状，但均无法降低死亡率和改善预后，仅供短期使用。DOSE研究（随机设计）表明，利尿剂应用是必要的，但剂量应适当，过大剂量不能使患者获益，反而增加了不良反应发生率。ESCAPE研究（随机设计）提示死亡率随住院期间利尿剂最大剂量的增加而升高。ASCEND-HF研究（随机设计）发现，血管扩张剂奈西立肽负荷剂量和持续7天应用的治疗方法是安全的，不增加死亡率及诱发肾功能损害。各种正性肌力药物无降低死亡率
10、的益处，如应用时间延长，或增加死亡率。OPTIMIZE-HF注册研究（随机设计）表明，出院后心衰患者继续服用受体阻滞剂可降低死亡风险。一项纳入18项随机研究的荟萃分析表明，医生在患者出院时对其的充分告知，以及出院后的积极随访可改善生活质量，降低再住院率和死亡率。非药物治疗非药物心衰辅助治疗进展较快。血液超滤可消除钠、水潴留，减少利尿剂用量，并可逐渐、可控地增加移除液体量。UNLOAD研究（随机设计）表明，与标淮治疗相比，48小时的超滤治疗显著减轻患者体重，并降低90天随访期间的再住院率。与会学者建议，对于顽固难治性充血和水肿、药物治疗无反应、肌酐水平显著升高、合并严重低钠血症等患者，超滤是合理治疗方法，所致肾功能恶化多为一过性。此外，其他治疗应继续被同时采用，如利尿剂、小剂量多巴胺静脉滴注、奈西立肽以及托伐普坦的短期应用等。
