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1、上海市住院医师规范化培训病史采集评分表住院医师姓名所属培训基地工号考核科室评分项目标准分扣分一、问诊内容 （75 分）（一）患者基本资料5（一）归纳主诉5（三）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问：围绕主诉内容展开 询问；发病诱因及伴随症状；饮食、睡眠、二便、 体重变化情况；302、诊疗经过：就诊及检查情况；治疗效果10（四）既往史（曾患病、传染病史、手术外伤史、过 敏史、预防接种史）10（五）个人史5（六）婚育史5（七）家族史5二、问诊技巧 （25 分）（一）条理性、能否抓住重点5（二）能否围绕病情询问5（三）问诊语言是否恰当5（四）问诊态度认真，沟通时有礼貌5（五）爱伤观念贯穿始终5总分100
2、考官签名：年 月 日上海市住院医师规范化培训 体格检查评分表（心脏体检）考生姓名所属培训基地考核科室得分考核时间15分钟满分100分评分项目标准分评分标准扣分理由扣分血压测量（20分）4血压计放置位置正确4血压带绑扎部位正确、松紧 度适宜4听诊器胸件放置部位正确4测量过程流畅2终结复原2读数结果心脏体格检查 （60 分）心脏视诊5心脏视诊方法正确6能讲出心脏视诊主要三个内 容，并能指出其部位（心前 区隆起与凹陷、心尖搏动、 心前区异常搏动）心脏触诊5触诊手法正确5能在心尖搏动区及心前区正 确进行触诊4能提到触诊可触及震颤、心 包摩擦感心脏叩诊5叩诊手法、姿势、力量正确5会叩心浊音界，能回答并叩
3、 出主考官提出的某肋间心浊 音界5锁骨中线测量方法正确心脏听诊8能正确指出心脏瓣膜各听诊 区4听诊顺序正确（从二尖瓣区 开始肺动脉区主动脉区主动 脉第二听诊区三尖瓣区，逆 时针方向）8能讲出心脏听诊主要内容结果提问（5分）阳性体征分析专科检杳（10分）检查内容根据病种及考生学科拟定（内容：）整体印象（5分）包括熟练程度和时间掌握情况备注：考官签名：年 月 日体格检查评分表（胸部体检）考生姓名所属培训基地考核时间10分钟得分（满分30分）评分项目标准分评分标准扣分理由扣分洗手2人文关怀2胸部体格检查 （22 分）胸部视诊2能指出胸部体表主要骨骼标志、主要 垂直线标志（锁骨中线）及主要自然 陷窝2
4、在视诊内容方面，能提到观察胸廓形 状（桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱 满、乳房是否对称等）2能答出视诊可观察：呼吸运动、呼吸 频率、呼吸节律者胸部触诊2胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿 势正确2双手语音震颤触诊方法正确2能提到胸部触诊可触及胸膜摩擦音， 并能进行正确操作胸部叩诊1间接叩诊时手指动作、方法、顺序正 确1直接叩诊手指方法正确2会叩肺移动度者胸部听诊2听诊方法、顺序正确4能表述听诊（肺部听诊）四种主要内 容（正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、 胸膜摩擦音）结果提问（2分）胸腔积液的体征整体印象（2分）包括熟练程度和时间掌握情况考官签名：年 月 日体格检查评分表（腹部体检）考生姓名所属培训基
5、地考核科室得分考核时间10分钟满分30分评分项目标准分评分标准扣分理由扣分洗手1体现人文关爱1腹部体格检查 （25 分）腹部视诊1腹部的体表标志及分区表述正确并 能在腹部指点正确1视诊方法正确1能表述视诊主要内容（腹部外形、 呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕 动波）腹部听诊2听诊顺序方法正确2能正确听诊并表述肠鸣音（正常、 亢进、消失）2血管杂音（动脉性和静脉性）听诊 部位正确腹部叩诊2叩诊手法、动作、力量、顺序正确2移动性浊音叩诊方法正确2膀胱叩诊方法正确2脊肋角叩击痛检杳方法正确2肝浊音界叩诊方法正确腹部触诊2触诊手法、顺序正确2肝脾触诊及测量方法正确2在下列项目中任选一项，操作方法 正确（
6、腹部肿块、液波震颤、振水 音、压痛及反跳痛）结果提问（2分）阳性体征分析整体印象（1分）包括熟练程度和时间掌握情况备注：考官签名：年 月 日体格检查评分表（神经系统）考生姓名培训学科考核科室总分：30分得分：评分项目标准分评分标准扣分理由扣分洗手1体现人文关爱1神经体格检查 （24 分）眼部检查2眼球运动检查方法正确：左-左上-左卜， 右-右上-右下2对光反射（直接、间接）检杳方法正确2集合反射检杳方法正确：注视1米外目标 逐渐移动距眼球5-10cm浅深反射2浅反射：腹壁反射，上、中、下，由外向 内划（双侧均做）2深反射：肱二头肌、膝反射、跟腱反射（双 侧均做）脑膜刺激征2测试颈项强直操作正确
7、：右手轻按被检者 胸前，左手托被检者枕部作屈颈动作，体 会抵抗感及其程度2测试Kernig操作正确：去枕卧位，将病 人一侧髋关节屈成直角后，膝关节也屈曲 为近乎直角状态；将被检者小腿抬高伸膝 （双侧均做）2测试Brudzinski操作正确：去枕卧位， 被检查仰卧，下肢伸直，检查者 手托起 被检者枕部作屈颈动作，另一手按于胸前椎体束病理反射2Babinski征：用竹签或钝针沿患者足底 外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧 （双侧均做）2Oppenheim征：用拇指及示指沿被检者胫 骨前缘用力由上向下滑压（双侧均做）2Gordon征：检查时用手以一定力量捏压 腓肠肌（双侧均做）2Chaddock征
8、：用竹签或钝针在外踝下方 足背外缘，由后向前划至趾跖关节处（双 侧均做）提问（2分）脑膜刺激征包括哪几项整体印象（2分）包括熟练程度和时间掌握情况，顺序等考官签名：年 月日体格检查评分表（甲状腺）考生姓名培训学科时间10分钟总分：30分得分：评分项目标准分评分标准扣分理由扣分洗手2体现人文关爱2视诊1病人体位和医生站位正确触诊1观察颈部有否异常隆起，嘱患者做吞咽动作，观察颈部有无随 吞咽上下活动肿块1医生站位和检查手法正确甲状腺峡部：检查者站于受检查者后面用示指从胸骨上切迹 向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞 咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。2（两者 完
9、成1种）甲状腺侧叶：a、后面触诊：一手中、示指压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧， 另一手拇指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲状腺，中指在其前缘触诊甲状 腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样的方法检查另一侧甲状腺。或前面触 诊法一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧 胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲状腺侧叶。b、前面触诊：一手拇指施压于一叶甲 状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤 甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及 被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。2嘱患者做吞咽动作，了解有无随吞咽动作上下活动的肿块
10、2能提到甲状腺区是否有震颤3检查颈部淋巴结：气管前（颈前区）、胸锁乳突肌内侧深面（胸 锁乳突肌区）、胸锁乳突肌外侧锁骨山凹（颈后区）有无肿大 淋巴结听诊2将钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺区仔细听有无血管杂音专科 检查6针对甲亢的“眼部检查”：眼球突出，DStellwag 征:瞬目减少； Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；DMobius征：表 现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球 不能适度内聚；DJoffroy征：上视时无额纹出现。眼裂略增宽提问41）如果发现颈中区有肿块，应考虑什么情况？如何处理？（嘱 患者做伸舌动作，了解肿块是否随伸舌而活动，借此判断是否 为甲状舌管囊肿）2）如果检查甲亢病人，还应增加哪些检查？整体印象（2分）包括熟练程度和时间掌握情况，顺序等考官签名：年 月日
