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1、第一章 内科部分第一节 急诊常见危重症护理常规及抢救流程高 热 体温超过39称为高热。根据致热源的性质和来源不同，常分为感染性和非感染性两大类。感染性高热以细菌引起的最多见，病毒次之。非感染性高热则多见于结缔组织病和肿瘤，其次为中枢性高热、中暑。一、观察要点：1、体温升降的规律、热型及伴随症状。2、神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。3、脉搏频率、节律及与体温升高的关系。4、呼吸节律、频率及血压变化。5、有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫癜。6、降温时，要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。二、护理常规：1、执行内科一般护理常规及原发病护理常规
2、。2、一级护理，绝对卧床休息。3、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质软食。鼓励患者多饮水，每日不低于3000ml。不能进食者，按医嘱给予静脉输液或鼻饲。4、每4h测1次体温、脉搏、呼吸，必要时测量肛温。采用降温措施后30min复测体温，并记录。体温骤退至36以下时，停止降温并酌情给予保暖，注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。5、降温：6、头部及大血管分布区放置冰袋或化学致冷袋。7、温水或酒精擦浴，也可与酒精擦浴交替进行。8、肠道无疾病的患者可用冷（4）生理盐水50150ml低压保留灌肠。9、持续高热不退者，按医嘱给药物降温，注意避免体温骤降，防止发生虚脱。10、口腔护理：饭
3、前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者，每日用生理盐水棉球清洁口腔23次；溃疡处涂以冰硼散或锡类散，每日34次。口唇干裂者涂以液状石蜡。11、皮肤护理：及时擦干汗液，更换衣服、床单，协助年老体弱及危重患者翻身，并做皮肤护理，预防褥疮发生。12、对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床档，以防坠床。13、高热原因待查，疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。三、抢救流程：昏 迷 昏迷是因脑功能严重障碍引起的，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是多种原因引起的大脑皮层和皮层下网状结构高度抑制而产生的一种状态，其病情严重复杂，常可随时危及患者生命
4、。一、观察要点：1、昏迷程度及伴随症状。2、有无大小便失禁，吞咽、角膜、瞳孔等反射是否存在，压眶及针刺皮肤有无反应。3、体温升高或降低的程度，发热及其热型。4、脉搏的频率、节律。5、呼吸的程度、频率和气味。如糖尿病酮症酸中毒时呼气呈烂苹果味，肝昏迷时呈氨味，尿毒症时呈大蒜味等。6、血压显著增高者，注意有无高血压脑病及颅内压增高征象；血压过低者，注意有无微循环障碍。7、皮肤黏膜有无淤点或淤斑。8、有无坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染、肾功能衰竭等并发症。9、意识、瞳孔、各种反射及肢体活动情况。二、护理常规：1、执行内科一般护理常规及原发病护理常规。2、患者取平卧位，头偏向一侧。取下活动义齿，以防误
5、入气管。舌后坠时用舌钳将舌拉出。3、必要时特别护理，严密观察病情变化，制定护理计划。根据病情每30min4h测量脉搏、呼吸、血压各1次，4h测体温次。注意观察意识、瞳孔、各种反射、肢体活动等，做好护理记录。4、呼吸困难给氧气吸入，氧流量根据病情而定，一般每分钟24L，注意保持鼻导管通畅。必要时气管切开或用人工呼吸机辅助呼吸。5、保证足够的营养和水分。根据病情给鼻饲饮食或要素饮食。6、口腔护理：每日用生理盐水、复方硼酸溶液棉球擦洗口腔23次。口腔糜烂时涂以冰硼散，口唇干裂者涂以液状石蜡。如患者呈张口呼吸，用生理盐水纱布覆盖。7、眼睛不能闭合时，用生理盐水纱布覆盖或用抗生素眼膏点眼，防止发生角膜干
6、燥。8、每2h翻身拍背1次，预防肺部并发症，及时吸痰，注意保暖，避免受凉。9、预防泌尿系统感染。尿失禁或尿潴留患者留置导管，开放引流或4h放尿1次。每日用0.1新洁而灭或碘伏棉球擦洗尿道口12次，遵医嘱1：5000呋喃西林溶液冲洗膀胱，定时更换尿管。10、预防褥疮。保持床铺清洁、干燥、平整、无皱褶。每2h更换体位1次，用温水或40酒精按摩受压部位。骨突出处垫气圈、棉圈或海绵垫,也可使用气垫床。11、烦躁不安，按医嘱给镇静剂，适当约束或加床档，以防坠床。12、保持大便通畅，便秘者给缓泻剂（胃管注入），或开塞露塞肛，3d无大便者可小量低压灌肠。13、病情稳定后，协助肢体被动运动，以防肌肉萎缩，关节
7、强直和足下垂。14、备齐抢救药品和器械。三、抢救流程：休 克 休克是因感染、出血、脱水、心功能不全、过敏、严重创伤等所致的有效血循环量骤降、微循环障碍和重要脏器血流灌注量不足而引起的综合征。一、观察要点：1、休克代偿期：患者兴奋，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速；收缩压正常，舒张压升高，脉压差小；尿量减少。2、休克代偿期：精神状态由兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝；皮肤黏膜由苍白转为紫绀，四肢厥冷、出汗；脉搏细弱而快、血压下降、脉压差更小，收缩压多在60mmHg以下；尿量减少，甚至无尿；酸中毒表现，血COCP降低，红细胞压积增高。3、休克晚期：体温不升，脉搏不能触及、血压测不到、无尿、意
8、识不清甚至昏迷；出血倾向，如皮下淤点或淤斑，内脏出血及颅内出血；栓塞表现，如心、肺、肾、胃肠道栓塞；溶血征象，有黄疸、贫血、血红蛋白尿等。4、有无合并心力衰竭和肾功能衰竭。二、护理常规：1、执行内科一般护理常规及原发病护理常规。2、有条件时安排患者于单人房间，保持环境安静，避免不必要的搬动。需要时专人护理，记护理记录单。3、患者去枕平卧位，头偏向一侧或头腿抬高30。4、吸氧：根据病情调节氧流量，一般每分钟46L。呼吸衰竭时遵医嘱给呼吸兴奋剂。5、建立静脉通道：立即静脉穿刺输液，必要时进行深静脉置管术或静脉切开。6、保持呼吸道通畅：及时吸痰，必要时行气管切开。取掉义齿，以防误入气管。7、每153
9、0min测脉搏、呼吸、血压各1次，注意心率、心律变化，并记录。8、每4h测次体温，39以上给物理降温，但应避免体温骤降而加重休克。体温不升时给予保暖。9、准确执行医嘱，用升压药时，注意药物浓度和滴速，血压稳定后逐渐撤去升压药物。10、烦躁不安者，适当约束。注意观察病情变化，如有无意识障碍、面色苍白、口唇、指甲发绀、胸腹部出血点等。11、记录24h出入水量，观察尿亮、颜色、尿相对密度（比重）。尿少者，可留导尿管，观察记录每小时尿量。必要时测中心静脉压。12、加强口腔护理和皮肤护理。13、备齐抢救药品及器械。三、抢救流程：弥散性血管内凝血(DIC) 弥散性血管内凝血，是许多疾病发展过程中的一种复杂
10、的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的血液高凝状态，即血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。一、观察要点：1、生命体征。2、尿量。3、出血症状：皮肤黏膜有无淤斑或紫癜，注射针孔或创面有无渗血不止，有无内脏出血及颅内出血等。4、栓塞症状：肾栓塞，出现腰痛、少尿、蛋白尿或无尿。脑栓塞，可出现头痛、偏瘫、瞳孔异常变化及意识障碍等。5、微循环障碍：皮肤黏膜出现紫绀、四肢厥冷、脉细快、脉压差变小、少尿、无尿、呼吸及循环衰竭。6、溶血征象：有无黄疸、进行性贫血、血红蛋白尿等。
11、7、原发病的症状。二、护理常规：1、执行内科一般护理及原发病护理常规。2、一级护理，必要时特别护理，绝对卧床休息。3、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食；消化道出血时暂禁食。4、每15min1h测脉搏、呼吸、血压各1次，每4h测体温1次。记护理记录单。5、严格观察病情，如出现寒战、四肢厥冷、末梢发绀、胸腹部出血点等DIC早期症状时，立即氧气吸入，并通知医生；如患者有微循环栓塞、出血、溶血症状时，积极配合医生抢救。6、应用肝素治疗，静脉给药时要缓慢注入，定时检查凝血酶原时间。注意观察皮肤黏膜有无新的出血点、紫癜、血肿，静脉注射处、胃肠道、泌尿道出血量有无增加。7、准确记录24h出入水量，注
12、意观察每小时尿量及尿颜色变化。8、患者神志不清或烦躁不安时，要适当约束，约束带处要垫软垫，以防碰伤后出现血肿。9、牙龈、口腔黏膜出血的患者，用凉开水100ml加去甲肾上腺素2mg含漱，注意保持口腔清洁。10、鼻出血的患者，用0.1肾上腺素棉球或凡士林油纱条填塞止血。11、皮肤有血疱、紫癜性大片坏死时，要用无菌敷料包扎，保持床铺清洁、干燥，预防感染。12、穿刺或注射后，用无菌棉球压迫局部至出血停止。13、消化道出血者，按消化道出血护理常规护理。14、脑出血时可头部置冰袋，颅内压增高时，按医嘱快速滴入20甘露醇或25山梨醇。15、备齐抢救药品和器械。三、抢救流程：脑 出 血脑出血，是指大脑实质内出
13、血，绝大多数是因高血压、脑动脉硬化引起的，因颅内动脉瘤、血管畸形破裂出血者较少。当用力或情绪激动时，血压突然升高，超过血管壁所能耐受的压力时，发生血管破裂而出血。一、观察要点：1、意识障碍程度。大部分患者发病开始即有昏迷，少数患者逐渐发生昏迷。昏迷程度与出血多少及出血部位有关，出血波及脑室系统可出现昏迷及高热。2、瞳孔改变。瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。如出现一侧瞳孔散大，说明颅内压增高，双侧瞳孔缩小为桥脑出血的特征，缺氧时可见双侧瞳孔散大。3、观察生命体征。血压升高时可为颅内压增高征象；血压过高可加重或再次诱发脑出血；血压过低，可致脑血栓或脑供血不足；脉搏缓慢伴有颅内压升高；脉搏减弱提
14、示周围循环衰竭。双侧瞳孔极度缩小、高热、呼吸不规则、呈深昏迷，表示病情危重。4、肢体瘫痪部位及程度。壳核出血，可有偏盲或同侧偏视、内囊出血、病灶对侧出现三偏（即偏身感觉障碍、偏瘫、偏盲）。桥脑出血为交叉性瘫或颅神经受损和四肢瘫，小脑出血一般无肢体瘫。丘脑出血双眼强直性向内下偏斜，如同盯视鼻尖一样。5、抽搐的性质、时间，抽搐的部位、次数及间隔时间，发作时瞳孔反射是否存在、大小便有无失禁、是否是去脑强直性抽搐等。6、再出血及脑疝先兆，如剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、两侧瞳孔大小不等，或忽大忽小等。二、护理常规：1、执行内科一般护理常规。2、脑出血急性期给予一级护理，绝对卧床休息，尽量少探视和不必
15、要的搬动，床头抬高1530，头置冰袋或冷水袋以降低脑代谢。病室保持安静，空气流通，室温保持在1820。3、保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开。病情稳定后，定时翻身，翻身时叩背，以利于痰液排出。注意保暖，避免受凉。4、观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、合并感染、再出血或出现脑疝先兆，应及时通知医生进行处理。5、急性脑出血昏迷时应暂禁食，3日内给予鼻饲饮食。神志清楚无吞咽困难者，给半流食或软食，协助进食时不宜过急，以免引起呕吐或呛咳。同时，要保持足够的营养和水分。6、给予氧气吸入，改善脑缺氧。7、注意安全，躁动不安时加用床档，取下活动义齿。8、高热时，按高热护理常规护理。9、躁动不安、血压持续升高时，遵医嘱及时镇静、降压。10、颅内压升高时，应迅速降低颅内压。用药时要注意有无水、电解质紊乱。11、合并消化道出血时，按消化道出血护理常规护理。12、预防泌尿系统感染。尿失禁或尿潴留患者留置导尿管，严格无菌操作。13、预防褥疮，保持皮肤清洁干燥，床铺平整无皱褶，翻身时按摩受压部位，骨突出处垫气圈、棉圈或海绵垫，使用电动气垫床。14、注意口腔护理。保持口腔
