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1、内镜下消化道息肉摘除术一、适应症及禁忌症1.适应症(1)各种大小的有蒂息肉及腺瘤。(2)直径小于2cm的无蒂息肉及腺瘤。(3)消化道散在性、多发性息肉。2.禁忌症(1)有消化内镜检查禁忌症者。(2)直径大于2cm的无蒂息肉及腺瘤者。(3)息肉形态经病理检查证实有恶变者。(4)多发性息肉闰密集分布于某一区域者。 近年来随着新技术的开展，某些禁忌证在进行必要的方法改良后也可以内镜下摘除，如直径大于2cm的无蒂息肉可用内镜下大块活检法或粘膜切除法也能安全切除，某些息肉尚可用激光或微波治疗，拓宽了消化道息肉的内镜治疗适应症。二、术前准备（一）常用器械介绍 有关消化道息肉治疗的方法较多，如微波、激光、冷
2、冻及高频电切除，每种方法都有其优点及不足，目前临床广泛应用的还是高频电切除。1。高频电发生器 高频电流（频率大于300kHZ)通过人体可产生热效应，使组织凝固、坏死，从而能达到对息肉的切割及止血，高频电流无神经效应，故对心肌人体无害。 常用的有日本欧林巴斯公司生产的PSD-3型及UES-10型，其频率均为575kHZ，电流强度可调节，输出功率为30-80W。高频电发生器可产生电凝、电切和凝切混合三种电流。电凝电流为间歇减幅波，通电时使局部蛋白变性凝固，因而止血效果好。电切电流为连续等高正弦波，通电时单位面积电流密度大，局部组织瞬间达到高温使组织水分蒸发坏死而达到切割效果。混合电流可同时发出电凝
3、及电切波。电凝波止血效果好，使用不当容易造成组织损伤而至消化道穿孔。电切波凝血效果差，组织损伤小，易引起出血。因此使用高频电切除胃肠道息肉时，应根据息肉不同情况具体选用适当的电流波及不同的输出功率（一般15-20W电凝、电切）。2。圈套器、灼除器（1）圈套器：由圈套钢丝及手柄组成。圈套器有六角形、新月形、椭圆形等。（2）热活检器及凝器：前者似活检钳，后者为前端为球形电极，通电后可灼除直径小于0.5cm的无蒂息肉。（3）息肉回收器 与异物取出钳相同。 术前应对所用仪器进行调试，尤其是高频电发生器的各种性能，电流大小根据息肉的具体情况而定，电极板放置一块盐水纱布缚于患者小腿，使电极板与患者皮肤有足
4、够的有效接触面积，接触面积太小易致皮肤灼伤。患者身上勿带金属物品，患者勿接触其它金属。（二）病人准备1。食道及胃、十二指肠息肉电凝切除术前准备同胃镜。2。结肠息肉高频电切术前准备与肠镜检查大体一致，但禁用甘露醇准备肠道，以免产生可燃性气体，一般采用钾钠盐粉30克、蓖麻油30ml准备肠道。3。了解患者的全身情况及凝血功能，严重凝血功能障碍或出血倾向及穿孔危险者，应留院观察。4。已经安装起搏器的病人应慎重处理。三、息肉切除方法 检查发现消化道息肉仔细观察息肉的大小、部位、有或无蒂、息肉表面情况、部分息肉需行病理活检以排除恶变后再行切除。根据息肉的形态选择不同的圈套器，利用各种手法、改变体位使息肉能
5、适当清晰暴露在有效视野中。（一） 无蒂息肉1.直径小于0.5cm 一般用热活检钳灼除或活检后电凝灼除或微波治疗。2.直径小于2cm 圈套套住息肉基底稍上方是切除息肉的最佳部位，轻轻关闭圈套襻后稍收紧、轻微向腔内提起，使基底形成有“蒂”时通电，先电凝后电切（电凝、电切交替应用3-4秒/次）或使用混合电流，注意电凝不能过度，以免引起胃肠穿孔。3.直径大于3cm 直径大于3cm的无蒂息肉内镜下切除易引起出血及穿孔，属于相对禁忌症，近年来由于方法的改良也可在内镜下切除，但仍需做好外科手术准备，并向家属说明其危险性，一旦出现严重并发症即行外科手术处理。 对于基底较窄者可用圈套法摘除，宽基者可采用大块活检
6、法（stripbiopsy),在息肉基底部注射高渗生理盐水于粘膜下(使基底亚蒂变长，生理盐水增加电阻，减少肠壁穿孔，便于圈套操作），每点注射1-2ml，注射1-2个位点，然后用圈套法摘除。头部较宽大者息肉也可采用分块切除法，即用圈套套住头部一侧，通电切除使头部变小，再切除头部另一侧，直至圈套能完全套住基底部后再完整切除，部分息肉切除后，因创面出血致视野不清，继续切除有困难者可间隔2-3周，待溃疡面愈合后再作第二次切除，此称为分期分块切除法。（二）有蒂息肉1.长蒂息肉 一般圈套位置选择在蒂的中央，使残蒂保留一定长度，提起息肉使之悬在肠腔内，息肉切除端不能接触对侧或旁边肠壁，以免引起肠壁损伤。长蒂
7、大部分为正常肠粘膜，由于息肉自身重力作用及肠蠕动的牵拉而形成，并非息肉组织，息肉摘除后的残蒂将在3-5日内恢复平坦，保留适当长度的蒂将有助于减少并发症，如穿孔、出血。即刻出血时可以再套入圈套凝固止血或者放金属夹止血等。通电时先使用电凝电流，后使用电切电流，且尽量多使用电凝电流可减少出血。2.短蒂息肉 圈套应套在靠近息肉颈部后再收紧，一旦收紧即应通电进行凝切，如有息肉残留或不完全切除可再行圈套切除。 粗蒂息肉及细蒂息肉在圈套收紧时应掌握合适的力度，并注意通电时间。细蒂者收紧时稍遇阻力即应通电凝固，避免机械切割造成出血，一般使用凝固电流即可。粗蒂息肉一般有较粗的血管位于蒂中央供应瘤体，一般在圈套收
8、紧后即通凝固电流，而不必等待收紧到瘤体变成暗红色，凝固电流次数与电切次数需视蒂的粗细，但必需先凝后切，逐步由蒂边缘向中央血管直到息肉脱落，因此，助手在掌握圈套收紧时应与术者默契配合，有学者认为为避免配合不协调，可由术者本人掌握圈套收紧速度及控制电凝，电切电流。四 息肉切除后标本回收 为了解切除息肉的性质及有无恶变，标本尽量回收送检。五 并发症及防治 内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜医师检查操作手法的熟练程度有明显关系，因此行内镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜诊断操作经验。各种并发症的发生以出血最为多见，其次为消化道穿孔。（一）出血 根据出血发生的时间可分为即刻出血及迟发出血。即刻出
9、血是指术中或息肉脱落后，内镜下即可见到的残端出血、若在息肉摘除后24小时内出血称为早期出血，其发生原因与即刻出血相同。迟发性出血是指息肉摘除后24小时后发生，常于术后3-7天，最长者可达2周，原因为残端焦痂脱落时形成溃疡而出血。1.即刻出血的原因及防治（1）机械切割 术者与助手配合为默契。致使未能电即收紧圈套用力过度造成。（2）电流类型或功率不当 过多使用电切电流因凝固不够而造成即刻出血。电流功率过小或过大均可造成凝固不足而出血，前者实同机械切割，后者则因为尚未起到凝固作用即已很快切割下息肉造成。 为防止上述原因的发生，主要是需要术者与助手配合默契，必要时可由术者一人掌握收紧圈套及控制电流，圈
10、套收紧时要缓慢，用力要适度。 高频电流选择大小要合适，术中应电凝与电切交替，一般细蒂息肉仅用电凝即可。术中应电凝充分后再行电切或采用混合电流。尤其是粗蒂息肉或无蒂息肉，中心有较粗血管，切割时要充分凝固后再电切，如此反复直到息肉脱落。 遇有即刻出血如仅为少量渗出，可为作处理，随访观察即可，大多数出血可立即在内镜下进行止血，包括喷洒药物、微波及激光止血，常用的喷洒药物有：5%孟氏液，8mg%去甲肾上腺素及凝血酶。对于留有较长残蒂者，可立即再行圈套电凝，Shinga主张在圈套收紧后保留15分钟，无需通电使残蒂肿胀压迫血管止血，可避免再次电凝离肠壁太贴近的残蒂，造成胃肠穿孔。2.迟发性出血原因及防治（
11、1）电流功率小，电凝时间过长造成电凝过度，残端溃疡过大过深。（2）全身性疾病,如动脉硬化或凝血功能障碍者,焦痂脱落后血管内血栓形成不全。（3）术后体力活动过多,大便干结,进食粗糙食物使焦痂过早脱落,损伤创面而出血。（二）穿孔穿孔可发生在术中或术后数天，常见原因有：1.粗蒂或无蒂息肉圈套切割时距肠壁太近。2.通电时未将息肉向腔内轻轻提起形成带蒂状假蒂。3.操作时视野不清误将正常粘膜圈入，圈套钢丝通电时与周围肠壁接触或通电时胃肠蠕动正常粘膜接触钢丝。4.圈套钢丝通电时未收紧或电流弱，致通电时间过长，使残端烧伤过深。 穿孔所造成的后果是严重的，应尽早发现并妥善处理。为防止消化道穿孔，除在术中注意视野清晰，电流大小，圈套位置外，还需在术后密切观察，特别是术后3天。六、术后处理1.术后注意饮食，食管息肉术后应禁食24小时，流质饮食3天以上，胃肠息肉术后也应少渣饮食3天。2.术后避免重体力劳动1-2周，较大息肉术后6小时应卧床休息及留院1-2天。3.术后用药：上消化道息肉摘除按消化性溃疡用药2周（抑酸+粘膜保护剂），下消化道保持大便通畅，服用缓泻剂、粘膜保护剂及抗生素。
