《医疗质量管理基础手册.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量管理基础手册.doc（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医疗质量管理手册医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会主任：副主任： 成 员： 质控办设在医务科，主任由 同志兼任科室质控组织及组员 儿科： 组长：许影像科： 组长： 检验科： 组长： 麻醉科： 组长： 护理质控：组长： 药剂科： 组长： 医院医疗质量管理委员会职责（一）负责制订全院性质量管理计划、质量目标和关键方法。（二）协调各部门、科室及各个质量管理步骤，组织科室质量管理小组开展活动局。（三）负责组织质量教育和培训。（四）建立修订质量标准。（五）研究制订相关质量管理制度、实施质量考评和奖惩。（六）负责组织医院医疗质量检验、统计分析和评价工作。（七）负责监督各科室、各部门质量管理工作。（八
2、）负责调查分析医院发生医疗、护理缺点原因，判定缺点性质，制订改善或控制方法。（九）组织质量教育培训工作岗前相关训练考评工作。 （十）委员会主任全方面负责委员会各项工作，副主任帮助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任领导下负责开展委员会日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议统计和会议文件保管，推行委员授予其它职权。医疗质量管理委员会工作制度1、全院医疗质量管理实施院、科两级负责制，医院设“医疗质量管理委员会”及“医疗质量检验小组”，业务科室成立以科主任、护士长为关键“医疗质控小组”。 2、院“医疗质量管理委员会”办事机构设在质控办，具体工作由医务科和护理部负担。医务科负责医疗质量管理、资料聚
3、集、整理、考评评分及信息反馈工作;护理部负责护理质量管理、资料聚集、整理、考评评分及信息反馈工作。 3、医疗质量管理委员会应依据医院发展计划随时研究、制订、修改、完善各科业务工作质量标准，提升医疗质量，推进医院发展。 4、委员会应坚持标准，秉公办事，严格根据各项质量管理制度和质控评分标准，认真进行各项质量检验。 5、医疗质量检验小组进行质量考评及其评分，必需按国家颁布医疗卫生法律法规、制度及我院制订实施方案实施：(1)住院部各科室实施“临床医疗工作质量标准”。(2)门诊部实施“门诊工作质量标准”。(3)医技科室分别实施对应工作质量标准.(4)护理部分别实施相关各项护理工作质量标准。6、医护质量
4、检验每个月1次，检验过程中发觉问题应具体统计，认真分析研究，并如实向科室反馈，必需时发出整改通知，限期纠正。 7、委员会制订医疗纠纷(事故)防范方法，并督促落实。 8、委员会在医疗纠纷(事故)发生后，立即开启“医疗纠纷(事故)处理方案”，要求当事医务人员及科室按医疗过失汇报制度立即上报，并组织人员现场进行调查及封存相关实物、病历资料。 9、委员会应依据医疗事故技术签定结论，对发生医疗事故责任人及相关人员进行经济、行政处理。 10、每个月召开医疗质量全委扩大(科主任、护士长)会议，将该月医疗质量检验情况及医疗纠纷(事故)处理情况进行分析、总结和通报，作为该月发放效益工资奖惩依据。医疗质量管理方案
5、 一、目标 经过科学质量管理，建立正常、严谨工作秩序，确保医疗质量和安全，杜绝医疗事故发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不停发展。 二、目标 逐步推行全方面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调和促进质量确保体系，使医院医疗质量管理工作达成法制化、标准化，设施规范化，努力提升工作质量及效率。 三、健全质量管理及考评组织 1、成立院科两级质量管理组织： 医院设置医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及关键临床、医技、药剂科室主任组成。 负责制订，修改全院医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考评标准，制订适合我院医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研
6、、病案质量实施全方面管理。 负责制订和修改医疗事故防范和处理预案，对医疗缺点、差错和纠纷进行调查、处理。 负责制订、修改医技质量管理奖惩措施，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设置质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责落实实施医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室医疗质量全方面管理。定时逐一检验登记和考评上报。 2、健全三级质量监督考评体系 成立医院医疗质量检验小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组监督考评工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室医、护质量随时指导、考评。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检验小组、科室医
7、疗质量控制小组三级质量监督、考评体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理等委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1、严格实施以岗位责任制为中心内容各项规章制度，认真推行各级各类人员岗位职责，严格实施多种诊疗护理技术操作规程常规。 2、关键对以下关键性制度实施进行监督检验： (1)病历书写制度及规范 (2)危急重症抢救制度及首诊责任制 (3)三级医师负责制及查房制度 (4)术前讨论及手术审批制度 (5)医嘱制度 (6)会诊制度 (7)值班及交班制度 (8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 (9)医疗缺点登记及过失（纠纷
8、）汇报制度 (10)传染病登记及汇报制度 (11)业务学习制度 (12)查对制度(13)医患沟通制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、汇报双签字及疑难经典病例讨论制度。逐步建立影像、药剂和临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记汇报制度，严格实施消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全方面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实施执业资格准入制度，严格根据医师法要求范围执业。 2、新进人员岗前教育，必需进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容学习。 3、不定时举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4
9、、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程人员进行部分强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定时组织本科人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院相关要求。 6、医疗质量管理委员会定时对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达成人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”作用落实到各项医疗业务活动和质量管理一直。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常见急诊抢救设施、设备使用方法。 7、建立医务人员医疗技术缺点档案。 六、建立完整医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考评： (1)各级医疗质量管理组织定时检验考评，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等质量进行监督检验、考评
10、、评价，提出改善意见及方法。 (2)职能部门要定时下科室进行质量检验，关键检验医疗卫生法律、法规和规章制度实施情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基” 能力和“三严”作风。 (3)分管院长应组织职能部门和相关科室责任人，进行节假日前检验，突击性检验及夜查房，督促检验质量管理工作。 (4)院医疗质量检验小组要定时和不定时组织科室交叉检验、考评。 (5)各科室医疗质控小组应每个月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制订切实可行质量管理方法及评价方法。要建立健全多种医疗质量统计及登记。对多种质量指标做好登记、搜集、统计，定时分析评价。 3、
11、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 (1) 科室医疗质控小组每个月自查自评，认真分析讨论，确定应改善事项及关键，制订改善方法。(2)医疗质量管理委员会定时向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联络会上通报。 (3)医务科、护理部、院感办等职能部门应将检验考评结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，立即向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应依据整改提议制订整改方法，并上报相关职能部门。 (4)医疗质量管理委员会应定时召开全体会议，评价质量管理方法及效果分析，讨论存在问题，交流质量管理经验，讨论、制订整改计划及方法。 七、建立医
12、疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量检验考评结果和科室、个人效益工资、职称晋升、年度考评、劳动聘用等挂钩，和干部选拔及任用结合，实施医疗质量单项否决。医务科工作计划为了全方面提升医疗质量，降低医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，促进医院发展，特制订以下工作计划： 一、加强质量监督、确保方法落实到位： 要严格实施医院医疗质量管理制度，定时检验督促落实。 1、每个月组织一次医务人员学习执业医师法、输血管理法、病历书写规范及病历管理要求、处方管理要求、麻醉药品、精神药品管理条例等卫生法规，使每个工作人员做到文明行医，规范执业。 2、天天早晨到各科室巡查，每七天五协同职能科室进行质
13、量大检验，发觉问题立即处理。 3、将检验结果每个月和工资挂钩，并予公布。 二、加强科研教学工作： 1、每个月组织2-3 次业务讲座，每十二个月组织2-3 次业务考试。 2、两大临床科室年度开展1-2 项新技术。 3、每三个月组织一次全院病历评选活动。 4、严把实习、进修关，加强实习、进修生组织纪律管理。 三、加强中青年医师培训工作： 1、争取选2-3 名中青年医师到省部级医院进修学习。 2、对进修后返院人员提供帮助，有目标进行养。 医疗质控工作计划依据浙江省二级妇幼保健机构评审细则，配合开展医疗机构“管理年”活动及 年医院管理方案实施，特制订本工作计划： 1、成立以院长为首医疗质量管量委员会，
14、依据医院相关奖惩制度，制订考评细则。 2、质量检验采取自查和抽查，定时和不定时，关键和全方面相结合方法，科室每个月一次自查，职能科每七天一次检验，医院每三个月一次大检验。 3、各科室实施院、科、医师三级质量管理，采取自控，互控，院控等形式，质量管理和奖金挂钩。 4、各科质量考评采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年底汇总评分作为评选优异科室及个人参考条件。 5、凡医院季度检验扣分超出70 分以上科室，扣发科室责任人20% 职务津贴。 6、各科室应有切实可行质量管理方案（包含目标和方法），如对个人进行考评，对数次质量考评不合格者，可处以批评教育、扣奖金和待岗处理。医疗质量工作任务一、 有全院质量管
15、理方案及考评细则，定时检验考评，奖惩落实。二、门诊管理 1、院有专科，科有专室，严格按要求书写门诊病历及工作日志，立即规范填写各类汇报卡并上报。 2、各关键区域急诊抢救设施药械齐全，多用设备状态完好。 3、值班人员固定落实，应急能力强。 三、医疗文书质量 1、门诊处方合格率95%，门诊病历合格率90%。 2、住院病历甲级率90%，归档率为100%，无丙级病历。 3、多种检验汇报合格率98%。 4、急诊危重病人抢救成功率80%，病房危重病人抢救成功率 85%，手术前后诊疗符合率95%，出入院诊疗符合率90%。 四、医疗安全管理 1、加强全员安全教育、卫生法律法规学习宣传，制订防范、处理医疗事故预案，医疗事故防范方法落实到位，整年无医疗责任事故及一级甲等技术事故发生。 2、依法执业，按要求科目执业，持证上岗，持证率达10
