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1、金山区环境风险源调查表单位名称（盖章）： 单位负责人（签字）： 日期：填 表 人（签字）： 日期：审 核 人（签字）： 日期：核 查 人（签字）： 日期：填 报 说 明一、调查表调查表由以下五个部分组成，共计6张：（一）企业基本情况表101企业和人员信息表表102企业主要危险化学品列表表103企业自备应急救援物资列表图1企业厂区平面图（二）风险源识别和分布表201企业风险源调查表（三）企业周边情况表301企业周边环境情况表（四）风险源防范措施表401企业环境风险源防范体系表402企业危险化学品的处置措施表403企业环境风险源防范措施（五）附件附表1企业项目建设批复文件情况附表2企业排污情况附表
2、3监测情况每张表后附有指标解释与填报说明，请填报前认真阅读。二、填报对象1、2011年金山区环保重点监管企业；2、调查对象为金山区内的石油加工、炼焦业，化学原料及化学制品制造业和医药制造业的工业污染源。三、调查表格填报调查表由调查对象所在镇级环保部门负责或企业自行在“金山区环境保护局”（http:/）下载。1.调查表的填写调查表均由调查对象填写。2.调查表审核镇级环保部门负责辖区企业的审核。3.调查表核查由区环保局研究所负责调查表的核查。四、填报要求1.调查表注明“*”的内容必须以电子版形式上报，其它表格尽量同时上报电子版。2.填写代码时，每个方格中只填一位代码数字。3.表中所有指标的计量单位
3、、指标的保留位数应按规定填写，不得用科学计数法表示。4.填写数据请报出准确值，如果有一定的波动范围，请填写平均值。5.封页必须有调查单位负责人签名，加盖单位公章；镇级环保部门对调查对象填报表格的内容及格式进行审核、确认无误后签名。在核查更正阶段，区环保部门对调查的对象填报表格的内容及格式进行核查、确认无误后签名。 - 2 -表101 企业和人员信息表1.单位名称（公章） （ ）2.组织机构代码（）3.法定代表人 联系电话（手机） 4.单位所在地及行政区划 行政区划代码-详细地址 上海市金山区 镇 街（村）门牌号 5.地理坐标 中心经度 中心纬度 6.联系方式区 号值班电话传真号码邮政编码企业环
4、境管理人员姓 名手机号码姓 名手机号码7.应急响应和应急处置人员联系方式姓 名手机号码姓 名手机号码姓 名手机号码姓 名手机号码姓 名手机号码姓 名手机号码姓 名手机号码姓 名手机号码姓 名手机号码姓 名手机号码姓 名手机号码姓 名手机号码7表101 企业和人员信息表指标解释与填报说明【1.单位名称】指经有关部门批准正式使用的单位全称。按工商部门登记或法人登记的名称填写；填写时要求使用规范化汉字全称，与单位公章所使用的名称完全一致。凡经登记主管机关核准或批准，具有两个或两个以上名称的单位，要求填写一个法人单位名称，同时用括号注明其余的单位名称。更名的单位，要求填写现用名，同时用括号注明曾用名。
5、【2.单位代码】指根据中华人民共和国国家标准全国组织机构代码编制规则(GB/T11714-1997)，由组织机构代码登记主管部门给每个企业、事业单位、机关、社会团体和民办非企业单位颁发的在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码。单位代码由八位无属性的数字（本体码）和一位校验码组成。已经取得法定代码的法人单位或产业活动单位必须填报法定代码。填写时，要按照技术监督部门颁发的中华人民共和国组织机构代码证上的代码填写。长度为9个字符，不能含有0-9或A-Z（必须大写）之外的字符，中间的“”不能填。对于大型联合企业（或集团）所属二级单位，凡具有法人资格、符合独立核算法人工业企业条件的，填写企业的法人代码。
6、不具有法人资格的二级单位在填写企业法人代码时，除填写其所属单位（联合企业、集团或独立核算单位）的法人代码外，还应在括号内方格中填写二级单位代码（系两位码）。二级单位代码指联合企业（或集团）内对其下属的不属于法定赋码范围的二级单位的顺序编号，此码由联合企业（或集团）统一编制。尚未领取法定代码或不属于法定代码赋码范围的单位，一律按各级环保部门赋予的临时代码填报。临时代码的编码原则：临时代码共十一位码。前六位为所在县（区）行政区划代码，统一按中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260）填写，第七位为汉语拼音G（代表工业源），后四位为县（区）环保部门对其进行编码，范围从00019999。【3.法定代
7、表人】是指依照法律或者法人组织章程规定，代表法人行使职权的负责人。企业法人单位填写企业法定代表人，企业法定代表人按企业法人经营执照填写。不具有法人资格的产业活动单位填写本单位的主要负责人。不能填写职务及职称，如王厂长、王经理。【4.单位所在地及行政区划】单位所在地指调查对象生产场所实际所在地的详细地址。要求写明单位所在的省、地市、县、乡以及具体街的名称和详细的门牌号码，不能填写通讯号码或通讯信箱号码。大型联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写；行政区划代码要根据调查对象详细地址按要求填写。行政区划代码指调查对象生产场所实际所在地的地区行政区划代码。根据调查对象的详细地址，按最新的中
8、华人民共和国行政区划代码（GB/T2260）将相应行政区划代码填写在方格内。不在中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260）提供范围内的县以下地区，由县（区）环保部门按编码规则自行编码填报，自行编码不得与已统一编制的代码重复。行政区划代码可从“中国环保热线”网站（）上下载。【5.地理坐标】中心经度和中心纬度：分别指调查对象厂区中心的经度和纬度。填报格式均为 XXX XXXX ，中心经（纬）度的分和秒应填写059之间的数据。【6.联系方式】指负责提供调查信息人员的姓名、办公电话、传真、邮政编码以及企业值班电话。为应对突发环境事件，需填写两位企业环境管理人员的姓名及手机号码，保证应急状态下联系畅
9、通。表102 企业主要危险化学品列表1.名称2.化学名3.CAS号4.物理状态5.产品单耗（吨）6.贮存量(吨)7. 贮存方式（填代码）生产区贮存区生产区贮存区贮存容器1气体液体固体2气体液体固体3气体液体固体4气体液体固体5气体液体固体6气体液体固体7气体液体固体8气体液体固体表102 企业主要危险化学品列表指标解释与填报说明是否属于危险化学品目录可查阅危险化学品名录2010版。【1.名称】包括涉及国家危险化学品目录原辅材料、主要产品，副产品、中间体及燃料的商品名。【2.化学名】填写以分子结构命名的化学名，有机物填写按照国际纯粹与应用化学联合会（IUPAC）规则命名的化学名；例如：烧碱，化学名：氢氧化钠；苏打，化学名：碳酸钠；木醇，化学名：甲醇；水杨酸，化学名：邻羟基苯甲酸。【3.CAS号】填写该物质的美国化学文摘登记号；参考网址： http:/ 企业自备应急救援物资列表1.应急处置设施（备）和物 资 名 称2.数量（个、台、套或Kg）1.应急处置设施（备）和物 资 名 称2.数量（个、台、套或Kg）现有数量所需数量现有数量所需数量个人防护装备器材1应急监测设备13214315416
