术中冰冻切片病理检查患方知情同意书

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1、术中冰冻切片病理检查患方知情同意书术中冰冻切片病理检查患方知情同意书病案号:患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 病区: 床位号:术中冰冻切片病理(或细胞学)检查是外科医师在手术过程中请病理医师即 刻进行会诊,由病理医师在短时间内,根据对术中切取的病变组织,经速冻制片 后在显微镜下进行组织学观察,向手术医师提供参考性病理学诊断意见。现将有 关事项告知如下:1、冰冻切片(或细胞学)诊断仅为手术医师提供参考性意见,限于术中冰冻 切片(或细胞学)诊断方法的局限性,其准确率一般在 90%左右。2、有些病变术中冰冻切片(或细胞学)难以鉴别良恶性,为防止对患者造成 不必要的损伤,病理医师遇到不典型病变或可疑

2、恶性病变时会在冰冻报告中提示 等待常规石蜡切片诊断。3、术中冰冻切片病理(或细胞学)报告与常规石蜡切片报告可能不一致,此 时以石蜡切片诊断报告为准。写书线此过越勿请主管医师已向我详细交待了术中快速冰冻切片病理 (或细胞学)检查的重要 性及其注意事项,我已仔细阅读各项说明和条款并准确理解其中含义。我同意接受术中冰冻切片病理(或细胞学)检查。 我同意手术医师根据我的术中冰冻切片病理 (或细胞学)报告结果对预定的 手术方式做出调整。患者签名:日期:年月日(应由患者本人签名,如果患者本人无法签名,可由患者法定代理人、近亲属 及关系人签名,同时注明与患者的关系,并附上授权委托书。)医师签名: 日期: 年月日(应由与患者及其代理人进行谈话的医师,包括手术者、手术者委托的参与 本手术的医师签名。)页第(

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