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1、注销医疗器械经营企业许可证申报资料申请人：（盖章） 鹤山市医疗器械有限公司联系人： 张三联系电话： 0750-881* 手机： 13828*申请日期： 2011 年 3 月 28 日受理编号： （受理窗口统一填写）申报资料目录序号内 容页 码1医疗器械经营企业许可证注销申请表（一式两份）22申请报告33保证声明44医疗器械经营企业许可证正、副本原件及复印件5医疗器械经营企业许可证注销申请表企业名称鹤山市医疗器械有限公司注册地址鹤山市中山路号经营地址鹤山市中山路号仓库地址鹤山市中山路号法定代表人张三电话13828*企业负责人李四电话13828*许可证号粤0900001注销理由本由于本公司经营不善
2、，无力维持。（根据企业实际情况填写）法人签名： 企业公章：年 月 日所在地市局审核意见审核人签名：年 月 日注：申请表一式二份；申请报告、承担企业注销后责任的保证声明书各一份（均加盖公章）；医疗器械经营企业许可证正、副本原件及复印件。申 请 报 告（仅供参考）广东省食品药品监督管理局：现有鹤山市医疗器械有限公司由于经营不善。现根据医疗器械经营企业许可证注销要求，特向省食品药品监督管理局提出注销申请！望批准！鹤山市医疗器械有限公司（盖公章）2008年3月28日保证声明广东省食品药品监督管理局：我单位申请注销医疗器械经营企业许可证后，承诺:自上交医疗器械经营企业许可证之日起，停止一切医疗器械经营行为，合法处置库存医疗器械，否则愿意接受相关部门的处罚。法定代表人签字： 企业公章年 月 日 年 月 日医疗器械经营企业许可证正、副本原件及复印件5
