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1、金州区中中医院医院感染染管理手手册科 室室： 年 份：填 表 说 明明1、本手手册内容容作为科科室医院院感染管管理工作作质量考考核依据据，必须须按时如如实认真真记录和和填写。2、有关关数据要要将原始始资料妥妥善保存存，以备备查验。3、本手手册按年年度编制制，每年年一册，已已填写的的手册由由科室妥妥善保存存备查。4、如遇遇医院感感染管理理特殊情情况需记记录，可可另加附附页。5、对医医院感染染管理质质量考核核自查（每每月一次次）存在在的问题题，应有有整改措措施，并并在下次次科室医医院感染染管理会会议上做做出小结结，以体体现持续续改进。6、科室室组织的的相关学学习，要要有讲义义，培训训要有针针对性，
2、具具体内容容可另附附页备查查。7、科室室组织的的考试要要有试卷卷和成绩绩登记。8、医院院感染管管理会议议、培训训及考试试每季度度至少进进行一次次，新上上岗人员员有考试试记录及及试卷。9、环境境卫生学学及消毒毒灭菌效效果监测测记录说说明：重重点科室室监测环环境指手手术室、化验室室、供应应室、胃胃镜室等等；监测测类别指指空气、物体表表面、工工作人员员手、消消毒药械械、灭菌菌效果等等；结果果为监测测的菌落落数；评评价填监监测结果果合格、不合格格。如监监测结果果不合格格应分析析原因，并并重新监监测。10、普普通科室室的监测测按季度度填写，监监测类别别指治疗疗室、换换药室的的空气、物体表表面、工工作人员
3、员手、消消毒药械械、灭菌菌效果等等。 目 录1、医院院感染三三级网络络管理流流程2、院感感质控小小组成员员名单及及职责3、医院院感染病病例的报报告及处处理流程程4、医院院感染流流行或暴暴发的报报告及处处理流程程5、医疗疗废物的的管理及及处置流流程6、职业业暴露的的管理及及处置流流程7、医院院感染管管理工作作计划8、院感感质控自自查记录录（每月月）9、院感感管理会会议记录录（每季季度）10、院院感培训训记录（至至少每季季度）11、医医务人员员（每季季度）、新上岗岗人员院院感考试试成绩一一览表12、医医院感染染病例登登记表13、抗抗生素使使用登记记表14、 微生物监监测记录录15、 紫外线灯灯管监
4、测测登记表表16、 职业暴露露登记表表17、 季度医院院感染管管理监测测情况统统计表18、 医院感染染管理年年度总结结医院感染染三级网网络管理理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科计划监督监测培训指导检查抗生素的管理重 点科 室医 院感 染管 理制 度的 建设医院感染知识培训消 毒药 械（剂）及 一 次 性医 疗用 品管 理医疗废物管理医 务人 员职 业暴 露防 护院感病例监测感染控制小组监督、自查复查、总结、评估持续改进降低医院感染率科室医院院感染管管理小组组成员名名单及职职责组 长： 副副 组 长：监控医生生： 监控护护士：（一）医医院感染染管理小小组职责责： 1、临临床科
5、室室医院感感染管理理小组由由科主任任、护士士长及兼兼职监控控医师、护士组组成，在在科主任任领导下下，负责责本科室室医院感感染管理理的各项项工作，并并且根据据本科室室医院感感染的特特点，制制定管理理制度并并组织实实施。2、监督督检查本本科室医医院感染染管理的的各项工工作，对对医院感感染可疑疑病例及及可能存存在感染染的环节节进行监监测，及及时采取取有效防防治措施施，降低低本科室室医院感感染发病病率。3、对监监测的各各项指标标或发生生的院内内感染作作好登记记，按相相关规定定及时上上报医院院感染管管理科。 4、严严格执行行医院感感染控制制制度，发发现有医医院感染染流行趋趋势时，及及时报告告医院感感染管
6、理理科，并并积极协协助调查查，发现现法定传传染病，应应按传传染病防防治法的的规定报报告。 5、监督检检查本科科室医院院感染病病例的报告及及抗感染染药物使使用，做做到合理理使用抗抗感染药药物，提提高标本本送检率率。6、组织织本科室室预防、控制医医院感染染知识的的学习。7、督促促本科室室人员严严格执行行各项无无菌技术术操作规规程、消毒隔隔离制度度、医疗疗废物管管理制度度及手卫卫生规范范，做好好个人防防护。8、做好好护工、陪护、探视视者的卫卫生学管管理。 （二）医医院感染染管理监监控医师师职责：1、在科科主任、护士长长的带领领下，组组织本科科室人员员学习医医院感染染管理规规章制度度及医院院感染监监控
7、知识识、接受受本科室室人员的的技术咨咨询。2、负责责督促、协助本本科室临临床医师师发现和和报告感感染病例例。3、熟练练掌握医医院感染染诊断标标准，参参加本科科医院感感染病例例会诊，向向主管医师师就预防防控制医医院感染染提出建建议。4、及时时反馈和和上报有有关医院院感染信信息。一一经发现现有医院院感染暴暴发和流流行苗头头时，立立即通知知科主任任和医院院感染管管理科，积积极采取取有效措措施，控控制医院院感染的的暴发和流行。5、监督督和检查查本病区区医师无无菌技术术操作和和消毒隔隔离技术术的应用用，认真真执行手手卫生规规范。6、监督督检查本本科室医医生合理理使用抗抗感染药药物，提提高标本本送检率率。
8、（三）医医院感染染管理监监控护士士职责：1、在科科主任护护士长及及院感专专职人员员的指导导下，检检查、督督促本病病区医院院感染管管理制度度、消毒毒隔离制制度、无无菌技术术操作常常规、手手卫生的的落实，及及时反馈馈有关信信息。2、在日日常护理理工作中中，发现现病人有有感染征征象，应应及时通通报主管管医师，并并协助和和督促医医生及时时报告医医院感染染病例和和送检标标本，降降低漏报报率，预预防和控控制感染染。3、指导导本科室室正确、合理使使用消毒毒剂与消消毒药械械，指导导护士抗抗菌药物物的正确确配制。4、监督督检查病病房日常常消毒、终末消消毒管理理情况和和一次性性医疗用用品使用用及用后后处理情情况、
9、以以及医疗疗废物的的分类收收集、转转运情况况，完善善各种登登记记录录。5、负责责本病区区医院感感染管理理知识的的宣传，并并组织科科内护理理人员参参加医院院感染管管理和自自我防护护知识培培训。（四四）医务务人员在在医院感感染管理理中的职职责：1、严格格执行消消毒、灭灭菌、隔隔离、无无菌操作作（包括括洗手）技技术和规规程。2、掌握握抗菌药药物临床床合理应应用原则则，做到到合理、安全、经济适适用。3、认真真掌握医医院感染染诊断标标准，发现医医院感染染病例，及及时送病病原学检检验，查查找感染染源、感感染途径径，积极极协助感感染管理理科控制制蔓延，积积极治疗疗病人，并并于244小时内内填报医医院感染染病
10、历报报告卡送送至医院院感染管管理科；发发现有医医院感染染流行趋趋势时，及及时报告告医院感感染管理理科，并并积极协协助调查查，发现现法定传传染病，应应按传传染病防防治法的的规定报报告。4、积极极参加医医院感染染相关法法律法规规、医院院感染管管理相关关工作规规范和标标准、专专业技术术知识的的培训。5、掌握握自我防防护知识识，正确确进行各各项技术术操作，预预防锐器器伤与血血液污染染。6、严格格执行医医院医疗疗废物分分类收集集制度，减减少污染染及损伤伤。医院感染染病例监监测、报报告制度度 为防防止医院院感染暴暴发流行行，保障障医疗安安全，根根据卫生生部医医院感染染管理办办法及及医院院感染暴暴发报告告与
11、处置置规范，结结合我院院实际制制定本制制度。1、 各临床科科室必须须对住院院病人开开展医院院感染病病例感染染监测，以以掌握我我院医院院感染发发病特点点，为我我院医院院感染控控制提供供科学依依据。 2、医院感感染病例例由临床床主管医医生按照照医院院感染诊诊断标准准进行行初步诊诊断，及及时进行行病原微微生物检检测，发发现医院院感染病病例或疑疑似医院院感染病病例时，经治医医生应报报告科主主任并于于24小小时内填填写“医院感感染个案案调查表表”报告医医院感染染管理科科，医院院感染管管理科接接到报告告后，立立即进行行调查、核实。对明确确诊断的的病例应应在出院院病例首首页其他他诊断栏栏内填写写医院感感染疾
12、病病名称，对对不能确确诊的医医院感染染病例须须将该病病员的全全部资料料报医院院感染管管理委员员会，由由委员会会研究、分析，最最后认定定或否定定；特殊殊情况应应及时汇汇报与处处理。 3、临床科科室发现现医院感感染病例例除按要要求上报报外还应应采取有有效控制制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行效果评价；确诊为传染病病例的，按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的有关规定进行报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)等多重耐药菌病人时应立即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措施。4、感染染
13、管理科科于每月月不定期到到各临床床科室调调查和收收集院感感病倒报报告及漏漏报情况况，对高高危科室室实施目目标性监监测。5、临床床科室发发现在短短时间内内有3例例以上同同种同源源的感染染病例，或或3例以以上临床床症候群群相似、怀疑有有共同感感染源的的感染病病例；或或者3例例以上怀怀疑有共共同感染染源或感感染途径径的感染染病例现现象时，必必须立即即报告院院感科，院院感科立立即向医医院感染染委员会会及主管院长长报告，并并到科室室进行调调查核实实，确定定为医院院感染暴暴发流行行时，应应立即启启动金金州区中中医医院院感染暴暴发应急急预案，并并按医医院感染染暴发流流行报告告及处置置管理规规范的的规定进进行
14、报告告和处理理。发生以下下情形时时，应当当于122小时内内向区卫生局局报告，并并同时向向区疾控中中心报告告。、5例例以上疑疑似医院院感染暴暴发。、3例例以上医医院感染染暴发。 发生以以下情形形时，应应当按照照国家家突发公公共卫生生事件相相关信息息报告管管理工作作规范（试试行）的的要求，在在2小时时内向区区卫生局局及区疾控中中心报告告。、100例以上上的医院院感染暴暴发；、发生生特殊病病原体或或者新发发病原体体的医院院感染；、可能能造成重重大公共共影响或或者严重重后果的的医院感感染。6、如有有漏报或或迟报医医院感染染病例的的应按照照医院感感染管理理处罚制制度的有有关规定定进行处处罚；发发生医院院感染暴暴发流行行，有瞒瞒报、迟迟报或不不报的应应追究相相关人员员及科室室负责人人的责任任。金州区中中医医院感染染报告流流程报告科主任，同时于24小时内填表上报院感科临床主管医生完善病原体检查，发现医 院感染病例（或疑似感染病例）院感科立即调査、核实，明确诊断的按医院感染病例处理；不能确诊的交与院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发启动“医院感染暴发事件应急预案；传染病按传染病处理）采取有效控制措施效果评价，反馈金州区中中医医院感染染暴发报报告流程程总结经验教训，进行结果反馈，对相关责任人及科室进行处理分析调査结果，写出调査报告，尽快制定针对性的隔离、治疗措施立即启动“金州区中医医院医
