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1、 学习王付 每日一案每日一方系列041慢性鼻窦炎 经方案例 许某，男，20岁，郑州人，有3年慢性鼻窦炎病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：鼻塞不通，流黄鼻涕，头痛，口渴欲饮冷水，舌质红，苔薄黄，脉无变化。辨为风热犯窍证，治当宣散风热，通达鼻窍，给予麻杏石甘汤与桑菊饮合方：麻黄12g，杏仁10g，石膏24g，桑叶15g，菊花6g，连翘10g，薄荷5g，桔梗12g，苇根12g，生甘草6g。6剂，第1次煎30分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：鼻塞减轻，以前方12剂；三诊：流黄涕减少，以前方6剂；四诊：头痛好转，以前方12剂；五诊：鼻塞、头痛未作，为了巩固疗效，以前方变汤剂为
2、散剂，每次6g，每日分3服，治疗2个月。随访1年，一切尚好。 用方体会：根据鼻塞不通、舌质红辨为热，再根据流黄涕、苔薄黄辨为风热犯窍，以此辨为风热犯窍证。方以麻杏石甘汤宣肺清热通窍；以桑菊饮宣散透热。方药相互为用，以取其效。 麻杏石甘汤【方药歌诀】肺热麻杏石甘汤，汗出而喘法度良，宣发肃降能清肺，定喘除热效力彰。【学用导读】根据张仲景设麻杏石甘汤方药用量比例关系，则是主治肺热证，在临床中若能调整方药用量比例，则能主治表寒里热证，所以对麻杏石甘汤主治病证必须高度重视用量比例关系。【医案助读】慢性支气管炎急性发作刘某，男，64岁。有慢性支气管炎病史，近因急性发作而前来诊治。刻诊：咳嗽，气喘，痰黄而黏
3、，咯痰不爽，胸中烦热，口渴欲饮水，舌红，苔薄黄，脉浮数略弱。辨为肺热证，给予麻杏石甘汤加味：麻黄12，杏仁12，石膏24，葶苈子15，知母15，桔梗15，红参6，大枣10枚，生甘草10，瓜蒌15。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：诸证基本解除，又以前方治疗6剂，病证痊愈。用方点拨：根据咳嗽，气喘，痰黄而黏，口渴辨为肺热，以此选用麻杏石甘汤清宣肺热，加葶苈子清泻肺热，知母清热养阴，桔梗宣肺止咳，红参、大枣补益肺气。方药相互为用，既清热又兼顾气虚，以取得预期治疗效果。【中医辨证】肺热证（邪热壅肺证）：咳嗽，或气喘，或痰稠色黄，或痰中带血，身热，或汗出，或无汗，口渴，舌红，苔黄，脉浮数。用方
4、思路：正确使用麻杏石甘汤，以主治肺热证为基础方，以主治表寒里热证为临床扩大应用。病变证机：邪热侵袭于肺，肺气不降，浊气上逆，以此而演变为肺热病理病证。审证要点：根据咳嗽，或气喘，口渴，舌质红，苔薄黄，脉浮数为用方审证要点。【西医辨病】急性支气管炎，大叶性肺炎，病毒性肺炎，支气管哮喘，麻疹肺炎，麻疹，百日咳，嗜酸性粒细胞增多性肺炎等。【衷中参西】合理运用麻杏石甘汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗呼吸疾病，还是治疗五官疾病等，都必须符合麻杏石甘汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用麻杏石甘汤治疗西医疾病还可用于：1、泌尿疾病：尿道炎，膀胱炎，输尿管炎等。2、五官疾病：急性结膜炎
5、，急性虹膜睫状体炎，慢性鼻炎，流行性腮腺炎等。3、皮肤疾病：风疹，过敏性荨麻疹等。【中医治法】清宣肺热，止咳平喘。【方药西用】具有镇咳、祛痰、平喘（对组织胺、乙酰胆碱、5-羟色胺，氯化钡所致的平滑肌痉挛有明显的拮抗作用）、解热、抗过敏、增强机体免疫能力、抗菌、抗病毒、改善血液循环，升高血压等作用。【处方用药】麻黄去节，四两（12） 杏仁去皮尖，五十个（8.5） 甘草炙，二两（6） 石膏碎，绵裹，半斤（24） 随证加减用药：若痰多色黄者，加贝母、胆南星、黄芩，以清肺化痰；若气喘明显者，加桑白皮、款冬花、贝母，以泻肺平喘；若大便干结者，加大黄、栝楼根，以泻大肠安肺里；若咳嗽明显者，加桔梗、百部，以
6、清肺止咳；若胸闷者，加葶苈子、苏子，以泻肺行气宽胸；若肺气损伤明显者，加粳米、人参，以补益肺气等。【煎服方法】上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云：黄耳杯。【方证研究】肺主宣发与肃降，主一身之气。邪热侵袭于肺，肺气不降而上逆，则咳嗽，或气喘；肺主通调水道，水不得下行而变生为痰，痰热胶结不解，则痰稠色黄，或痰中带血；肺热充盛于外，则身热；邪热迫津外泄，则汗出；若热郁胶结于内，则无汗；热伤阴津，则口渴；舌红，苔黄，脉数均为邪热壅肺病理病证。其治当清热宣肺，止咳平喘。方中麻黄与石膏相用，石膏用量倍于麻黄，既清泻郁热，又制约麻黄宣肺而不助热；麻黄既宣发肺气，
7、又制约石膏清泻而不寒凝。杏仁肃降肺气，与麻黄相用，一宣一降，调理肺气。甘草益肺气，使宣发降泄药而不伤肺气。 方药配伍特点：辛温之宣与辛寒之清相伍，宣发肺气受寒凉之制而不助热，清泄肺气受辛温之制而不寒凝，相互为用，温在宣通，寒在清泄，从而达到泄邪愈疾之目的。【使用禁忌】肺寒证，肺阴虚证，慎用本方。style=font-family: 宋体【煎服方法】上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云：黄耳杯。【方证研究】肺主宣发与肃降，主一身之气。邪热侵袭于肺，肺气不降而上逆，则咳嗽，或气喘；肺主通调水道，水不得下行而变生为痰，痰热胶结不解，则痰稠色黄，或痰中带血；
8、肺热充盛于外，则身热；邪热迫津外泄，则汗出；若热郁胶结于内，则无汗；热伤阴津，则口渴；舌红，苔黄，脉数均为邪热壅肺病理病证。其治当清热宣肺，止咳平喘。方中麻黄与石膏相用，石膏用量倍于麻黄，既清泻郁热，又制约麻黄宣肺而不助热；麻黄既宣发肺气，又制约石膏清泻而不寒凝。杏仁肃降肺气，与麻黄相用，一宣一降，调理肺气。甘草益肺气，使宣发降泄药而不伤肺气。【临证答疑】 1、怎样理解麻杏石甘汤方药组成？ 答：理解麻杏石甘汤方药组成，清热泻肺药有石膏，宣降肺气药有麻黄、杏仁，益肺气药有甘草，方药组成决定功效是清肺宣降肺气。 2、怎样理解麻杏石甘汤中麻黄与石膏用量？ 答：运用麻杏石甘汤主治肺热证，麻黄为辛温，石
9、膏为辛寒；麻黄宣肺助热，石膏泻热寒凝；石膏与麻黄配伍，则石膏受麻黄制约，泻热不寒凝；而麻黄受石膏制约宣肺不助热，尤其是麻黄与石膏用量比例是12，石膏用量大于麻黄，所以决定方药功效以泻热为主。 3、怎样理解麻杏石甘汤主治“汗出而喘”？ 答：理解麻杏石甘汤主治“汗出而喘”的病变证机是肺热壅盛，迫津外泄，气逆于上。 再则，辨治肺热证，在多数情况下，肺热壅盛而郁结于内，常见病证是无汗；在少数情况下，肺热壅盛而迫津外泄，不常见病证是汗出。张仲景论肺热证，重点突出辨不常见病证在某种程度比辨常见病证还重要。 4、怎样理解麻杏石甘汤主治“无大热”？ 答：辨治肺热证，若病变证机是肺热壅盛，热因无汗而郁蒸肌肤，则
10、可演变为身大热；若病变证机是肺热壅盛，热因汗出而泄越，则可演变为“无大热”。可见，辨治肺热证，无汗与身大热并见，而汗出与无大热并见。 5、怎样理解麻杏石甘汤主治与“不可更与桂枝汤”？ 答：理解麻杏石甘汤主治与“不可更与桂枝汤”之间的辨证关系有2，辨治肺热证之前是辨表里兼证，以桂枝汤证为主，用桂枝汤发汗后，而病证则演变为以肺热证为主，其治不能再用桂枝汤；辨肺热证之汗出、发热与太阳中风证相类似，临证应重视鉴别诊断。 6、怎样理解麻杏石甘汤主治与“下后”？ 答：理解麻杏石甘汤主治与“下后”之间的辨证关系有2，张仲景在辨治肺热证之前，既论表里兼证，又论肺热证可能有不大便，对此辨治应与阳明热结证相鉴别；
11、辨肺热证与阳明热结证相兼，以肺热证为主，其治用药必须有主次之分，不能选用以泻下为主。 【经方杂谈】麻杏石甘汤主治“汗出而喘，无大热者。”这段经文太简略，不能深入理解本方。试想肺心病心衰也会汗出而喘无大热，能用麻杏石甘汤吗？显然不行！这里的喘是支气管痉挛的哮喘，此汗出也多局限于头部，无大热者，提示感染性疾病中毒症状不严重，而过敏性疾病多无大热。据此，可以认为麻杏石甘汤的经典主治是支气管哮喘。本方现代临床应用范围已远远超出经典条文，例如治疗过敏性鼻炎、血管神经性水肿、花粉症、荨麻疹、小儿喘息型支气管炎，这些疾病连同支气管哮喘都属于型变态反应，即过敏反应。至于一些感染性疾病，也或多或少地有过敏因素的参与。现代药理研究表明本方可抑制肥大细胞脱颗粒，从而阻断过敏介质的释放，减缓过敏症状。基于临床治疗的病种特征和药理结论，可以认为麻杏石甘汤是“型变态反应的拮抗剂”。这种称谓，为本方的临床运用指出了主要方向，也不至于被“汗出而喘，无大热者”束缚了思路。经方的运用应当突破条文，破译古典证，建立新的方证体系，这样，路子才能越走越宽。
