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1、颅内（硬膜外硬膜下）血肿清除手术配合工作指引 开颅手术，在临床上一般表现为在患者颅脑损伤或摘除患者脑瘤等情况下进行的手术。开颅手术一般在患者病患部位上的头皮上切开一个U字型的口，然后再头颅上打几个洞，取出相应的颅骨后进行医学操作后放回颅骨缝合伤口。一、 颅脑的解剖结构：二、 适应症与禁忌症 1.病情分级根据术前意识状态和主要体征分为5级。级：神志基本清楚或嗜睡，可采用非手术治疗，继续观察；级：神志朦胧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失语及偏瘫，可先行非手术治疗，如症状进展、恶化则手术；级：浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，肢体不全或完全瘫痪，行手术治疗；级：中度昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，急症手术
2、，辅以外减压；级：深昏迷，病侧或双侧瞳孔散大，去脑强直，濒死状态，应放弃手术。2.CT扫描结果（按出血部位及血肿量） 壳核出血：是外科手术治疗的主要对象，按多田提出的血肿量计算公式（T=/6L（长轴）S（短轴）Slice（层面厚度），血肿50ml者积极手术，3050ml者可选择手术，30ml以内者非手术治疗；丘脑出血：以非手术治疗为主，手术选择要十分慎重。出血量在20ml以上，且破入脑室形成梗阻，病情进展不迅猛者，可选择手术治疗；脑叶出血：超过50ml，或血肿累及或压迫功能区者予以手术，该类型病人手术效果较好，往往可恢复工作；小脑出血：为手术的绝对适应证，出血量在10ml左右即应手术；脑桥出血
3、：采用非手术治疗；血肿破入脑室且引起梗阻者应积极手术治疗。3.病人一般情况年龄在60岁以下，血压收缩压在26.7kPa(200mmHg)以下，少有或无合并症，重要脏器无严重疾患者，可为手术选择对象，应灵活掌握。但高龄也有手术成功者。除上述条件外，对诊断不明、年轻病人出血部位表浅、CT扫描血肿呈混杂密度，不能除外脑血管畸形者，术前应先行脑血管造影，明确诊断后再行手术。手术时机：凡具有手术适应证者，手术愈早愈好，一般在2448小时内进行手术，尽量争取超早期手术（发病后7小时内）。三、麻醉方式：全身麻醉四、手术切口：根据血肿部位确定五、手术体位：仰卧位或侧卧位六、基础器械： 腹部敷料、手术衣、镊子筒
4、、洗手毛巾、颅脑器械包、铣刀或手摇钻、电刀笔、电刀刷、双极电凝镊、脑科贴膜、925创可贴、915创可贴、3/0、2/0、0#慕丝线（2-3包）、23#刀片、11#刀片、普外套针、肥仔针、骨蜡、12#脑室引流管、14#脑室引流管、16#脑室引流管、引流袋（1-2）、头皮夹、脑棉（3-8包）、明胶海绵（5-10包）、冲洗球（2个）。七、 特殊器械：蛇牌电刀颅脑冷光源铣刀八、术前准备：1、术前了解病人病情，生命体征，手术部位及手术方式，根据病人的体型、手术体位等实际情况准备手术所需常规用物。2、充分估计术中可能发生的意外，准备各种抢救用品，对出血比较多的手术应事先准备两路吸引器。3、认真执行查对制度
5、：手术病人的核查制度、检查病人的瞳孔、意识、全身皮肤等情况、检查仪器设备是否处于正常状态。4、注意身体受压部位皮肤的保护、保持床单的平整、干燥，根据病人的体型、在受压部位放置啫喱垫、以防压疮的发生。5、双眼涂上眼膏并贴上贴膜以保护角膜，双耳朵塞棉球，以防消毒液进入耳朵。6、若俯卧位病人，严格遵循俯卧位摆放原则，注意各管路的保护。7、正确使用电外科设备，以防意外伤。8、手术切口铺巾顺序：稍托起病人头肩部将一中单对折垫于头下切口上端根据手术切口的位置在四周各铺治疗巾一块。在置于病人肩部上方的器械托盘上加盖治疗巾一块（将治疗巾的1/4反折于托盘上盖上托盘使另3/4治疗巾盖于托盘上。沿头部切口标记往托
6、盘方向横竖各铺一中单，近切口处反折在器械托盘上加铺一层孔巾。粘贴脑科贴膜九、手术仪器的摆放：（如图所示） 术 者助手麻醉机蛇牌电刀、铣刀、颅脑冷光源十、术中配合：目的:建立颅内血肿清除术中配合流程，确保快速准确的配合手术医师操作，缩短手术时间，确保手术病人安全。递干血垫2块于切口两侧，递23#刀片切开，头皮夹夹持头皮止血，斜头吸引头持续吸引。弧形切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜23#刀片或电刀锐性游离皮瓣，双极电凝止血，骨膜剥离器协助游离，皮瓣游离后，递湿血垫盖于皮瓣上，递两弹簧拉勾牵开皮瓣并固定。瓣形成，暴露颅骨颅骨钻孔，锯骨瓣，撬开骨瓣，彻底止血，冲洗切口连接好铣刀，先用铣刀钻头在颅骨钻2-3
7、孔，边钻边用冲洗球冲水，钻孔完成后换铣刀刀头锯开骨瓣，边锯边冲洗，递2把骨膜剥离器自两侧撬开骨瓣，取下洗干净用湿血垫包裹保存以备用，咬骨钳咬平骨窗边缘，清除骨屑，骨蜡填塞、双极电凝止血，冲洗创面，更换小吸头和干净血垫，每500ml氯化钠加入庆大霉素8万单位。脑膜钩勾起脑膜，11#刀片切开，吸头吸除血块，蚊式钳提脑膜，脑膜剪扩大切口，枪状镊夹持脑棉覆盖脑组织表面，电凝镊电凝止血，根据出血部位备好及修剪各种大小的脑棉和明胶海绵，术中注意脑棉的管理，严格无菌技术操作。切开硬脑膜，迅速缓解颅内高压，清除血肿，彻底止血长条明胶海绵塞于硬模与骨窗边缘，614圆针3/0慕思线将硬膜外层缝吊于骨窗缘的腱膜或骨
8、膜上。脑悬吊硬膜递引流管置于血肿窝处，中弯钳协助放置，清点物品及器械准确无误，咬骨钳修整骨瓣后覆盖，（如颅内压高则不需放回骨瓣，放置神经补片代替），颅骨锁旋紧并固定，再次清点物品及器械。放置引流管，覆盖骨板或神经补片递820圆肥仔0#慕思线间断缝合帽状腱膜，取下头皮夹，酒精纱消毒皮肤，924角针3/0或2/0慕思线间断缝合皮肤。皮钳夹持酒精纱再次消毒皮肤，创可贴覆盖针和切口。整理用物，做好引流管标识。缝合帽状腱膜、皮肤十一、并发症的观察与处理：1、 颅内压增高： 术中严密观察生命体征的变化，在严重颅内压增高出现急性脑受压时，早期表现为脉搏缓慢而有力，每分钟少于60次;呼吸深而慢，血压升高。2、脑疝： 脑疝是颅内压增高的晚期并发症。颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床表现并危及生命。一旦发生脑疝，立即通知医生， 同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250500 ml，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。
