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1、医院感染染诊断方方法一、感染染过程(一)病病原体被被清除通过非特特异性免免疫(如如胃酸)或特异异性免疫疫使病原原体不能能定值而而被清除除，如给给志愿者者口服铜铜绿假单单胞菌后后，部分分被胃酸酸杀灭，部部分成为为过路菌菌而排出出体外。(二)病病原携带带状态分潜伏期期、恢复复期和“健康”携带；按携带带病原时时间以33个月为为界又分分急性和和慢性携携带。“健康”病原携携带者的的共同特特点是能能排出病病原体而而无临床床表现及及免疫应应答。健健康携带带者和慢慢性携带带者常不不易为人人们识别别，在医医院感染染中具有有流行病病学意义义。(三)隐隐性感染染又称亚临临床感染染。病原原体仅引引起宿主主发生特特异性
2、免免疫应答答，不引引起或只只引起轻轻度组织织损伤，无无明显的的症状、体征甚甚至生化化改变，只只能通过过免疫学学检测才才能发现现，但宿宿主能排排出病原原体。感感染的结结果，一一部分人人的病原原体被清清除：另另一部分分人转变变为病原原携带者者，甚至至持续携携带成为为健康携携带者。(四)显显性感染染又称临床床感染。不仅引引起机体体发生免免疫应答答，而且且通过病病原体本本身的作作用或机机体变态态反应而而导致组组织损伤伤、病理理、生化化改变和和临床表表现，成成为临床床感染性性疾病。显性感感染又分分：1、急性性感染 一般般见于潜潜伏期短短、发病病急的感感染性疾疾病，如如感染性性腹泻。2、持续续性感染染 细
3、细菌、病病毒、寄寄生虫等等多种病病原体均均可引起起此型感感染，以以病毒引引起者多多见，病病毒在宿宿主体内内存在可可数月甚甚至终身身。持续续感染时时病原体体的宿主主体内不不一定持持续增殖殖和引起起症状，因因此，持持续性感感染又分分：(1)慢慢性感染染：病原原体在体体内持续续增殖，症症状、体体征长期期迁延，多多为慢性性进行性性感染，如如慢性乙乙型肝炎炎、慢性性肾盂肾肾炎。(2)慢慢发感染染：又称称迟发感感染或慢慢病毒感感染。潜潜伏期可可达数年年以上，一一日。出出现症状状，疾病病即呈亚亚急性进进展，直直至死亡亡：如受受滋病、亚急性性硬化性性全脑炎炎。(3)潜潜伏感染染：原发发感染后后，病毒毒未被清清
4、除，而而宿主免免疫反应应仅能迫迫使病原原体被局局限在某某些受到到保护的的部位而而处于长长期潜伏伏状态。病原体体只能在在宿主细细胞控制制下，维维持低度度繁殖延延续其生生命，不不引起症症状体征征，也不不排出病病原体。一旦宿宿主的免免疫监视视功能减减弱，可可以激活活感染呈呈显性感感染，并并从人体体排出大大量病原原体。引引起潜伏伏感染的的病原有有单纯疱疱疹病毒毒、水痘痘带状状疱疹病病毒等，感感染病毒毒后长期期潜伏在在神经节节细胞内内；巨细细胞病毒毒、疟疾疾、弓形形体、分分枝杆菌菌(包括括结核杆杆菌)等等也可形形成潜伏伏感染。此型感感染在医医院感染染中日益益受到重重视，虽虽非一定定在医院院内获得得感染，
5、但但常因免免疫抑制制治疗而而被激活活，如器器官移植植受体、骨髓移移植受体体、艾滋滋病者体体内疱疹疹病毒、弓形体体、结核核菌等均均可被激激活引起起全身播播散性感感染成为为致死的的原因。二、感染染性疾病病的临床床特征(一)基基本特征征有病原体体、感染染性(传传染性)、流行行性、感感染后免免疫。(二)临临床分期期1、潜伏伏期 从病原原侵入人人体起到到开始出出现症状状为止的的时期称称潜伏期期。不同同的感染染有不同同潜伏期期(见本本章附录录)。同同一感染染的潜伏伏期有一一定范围围，即最最短、最最长和常常见潜伏伏期；其其潜伏期期长短与与感染的的病原量量成反比比，也与与机体免免疫功能能有关。潜伏期期对医院院
6、感染有有重要意意义，不不仅能确确定某种种感染是是否发生生在院内内，而且且也是医医学观察察、检疫疫或留观观接触者者期限的的依据。2、前驱驱期 从起病病(症状状出现)到症状状明显的的时期，此此期临床床表现为为非特异异性，如如食欲不不振、疲疲乏、发发热、无无定位和和定性特特征。3、症状状明显期期 具具有某种种感染特特征性症症状体征征的时期期，如肺肺炎的咳咳嗽、痢痢疾的腹腹泻、血血黏液便便。4、恢复复期 病人的的症状、体征基基本消失失，但体体内尚存存残余生生化、病病理改变变，病原原体也可可尚未完完全被清清除，血血中抗体体(IggG)效效价呈高高水平。5、复发发与再燃燃 进进入恢复复期后，已已稳定退退热
7、一定定时间，而而病原体体再度繁繁殖以致致原病症症状再度度出现，称称复发。在恢复复期，体体温尚未未完全正正常，又又再度体体温上升升，症状状加重，称称再燃。6、后遗遗症期 恢复复期后，机机体功能能长期不不能恢复复，如病病毒性脑脑炎后的的意识障障碍，化化脓性脑脑膜炎后后的肢体体或颅神神经瘫痪痪。(三)临临床表现现1、发热热与毒血血症状 大多多数感染染者有发发热。病病原及其其产物或或免疫复复合物刺刺激单核核巨细胞胞、内皮皮细胞、B淋巴巴细胞等等释放内内生性致致热源，如如TNFF、ILL-1、IL-6、IIFN等等。内生生性致热热源通过过血循环环刺激下下丘脑体体温调节节中枢，使使之释放放前列腺腺素E22
8、(PGGE2)；后者者把恒温温点提高高，使产产热超过过散热而而引起体体温升高高。寒战战与发热热伴脉速速是严重重感染常常见的前前驱征象象，不仅仅可作为为诊断而而且具有有评估感感染过程程和治疗疗效果价价值。在在免疫反反应差的的个体，可可以不发发热甚至至低体温温，如老老年肺炎炎、新生生儿败血血症、器器官移植植受体的的感染者者；不论论发热还还是低体体温者，均均发生全全身不适适、软弱弱、厌食食、肌痛痛等毒血血症状、严重者者可出现现谵妄、意识障障碍及多多器官功功能障碍碍等表现现。2、炎症症体征 浅表表炎症在在局部有有红、肿肿、痛、热表现现，内脏脏感染在在触诊时时有痛觉觉，邻近近体液出出现炎性性改变；X线、
9、B超有有特征性性表现；器官功功能改变变等，3、皮疹疹 医医院感染染中，皮皮疹多见见于病毒毒性感染染，如单单纯疱疹疹、带状状疱疹。斑丘疹疹可见于于腺病毒毒，柯萨萨奇病毒毒、埃可可病毒和和EB病病毒等。细菌性性感染的的皮疹，有有铜绿假假单胞菌菌的坏疽疽性脓疱疱疹、菌菌血症的的出血点点或脓疱疱疹、链链球菌的的猩红热热样皮疹疹等。感感染性皮皮疹需与与药疹鉴鉴别，药药疹病人人一般情情况尚好好；发疹疹前有用用药史，且且具有一一定的潜潜伏期，平平均约778天天；皮疹疹有多种种类型，可可同时具具有多形形性。有有瘙痒：一般血血中嗜酸酸性粒细细胞有不不同程度度增高。4、单核核巨噬噬细胞系系统反应应 该该系统呈呈充
10、血增增生反应应，表现现为肝、脾、淋淋巴肿大大。5、周围围血中嗜嗜中性粒粒细胞增增多， 多数数细菌感感染的病病人的周周围血中中性粒细细胞增多多，在重重度感染染还有核核左移现现象及胞胞内有中中毒性颗颗粒发现现。严重重感染时时，少部部分病人人可出现现中性粒粒细胞减减少，这这在败血血症和肺肺炎时是是愈后不不良的预预兆。6、其他他 血血清蛋白白组成变变化，肝肝合成系系列急性性期蛋白白中C反反应蛋白白是急性性感染的的重要标标志，有有时可高高于正常常10000倍。血中炎炎性介质质可增多多，包括括TNFF-a、IFNN-、ILL-I、IL-6等，均均提示感感染尤其其是急性性感染的的存在。三、医院院感染临临床特
11、征征(一)临临床表现现的非典典型性与社会感感染相比比，医院院内发生生的同类类感染常常呈非典典型而复复杂的表表现，其其原因主主要有：1、医院院感染易易为病人人的原发发病和基基础病所所掩盖，如如红斑狼狼疮的发发热与狼狼疮肺炎炎、尿毒毒症并肺肺水肿等等均可掩掩盖医院院肺炎或或其他感感染性发发热。2、病人人的反应应性不同同，如老老年人的的感染尤尤其是老老年肺炎炎可以不不发热，器器官移植植受体发发生脓毒毒败血症症可以不不发热且且全身状状况良好好；新生生儿柯萨萨奇病毒毒感染和和细菌性性痢疾等等可呈现现败血症症表现等等。3、病人人免疫功功能严重重低下者者，吞噬噬细胞的的吞噬和和趋化功功能受抑抑制，使使得胸片
12、片上都无无肺部的的渗出病病变，只只在活检检时才发发现大量量病原体体。4、住院院中曾接接受抗菌菌治疗，使使炎症表表现轻化化和不典典型，如如神经外外科术后后脑膜炎炎，除发发热外，颅颅高压及及脑膜刺刺激征可可不明显显，甚至至脑积液液改变也也只有白白细胞轻轻度升高高。5、医院院感染易易为复数数菌和混混合菌感感染，且且抗生素素应用中中可出现现二重感感染，故故临床表表现较为为复染。(二)医医院感染染诊断的的复杂性性(1)病病原检查查和物理理学检查查具有重重要意义义临床医生生对医院院感染的的非典型型性认识识不足，又又担心损损伤性检检查对病病人有一一定危险险，常延延误诊断断使病人人失去治治疗机会会，因而而医院
13、感感染的病病原和物物理学检检查(胸胸片、BB超、CCT等)甚至侵侵入性检检查比社社会感染染更为重重要。对对免疫功功能极度度低下者者，即使使无症状状体征也也应定期期作咽、血、尿尿、大便便的各项项培养，必必要时可可行组织织活体检检查。(2)病病原检查查的多面面性不仅培养养上要进进行需氧氧、厌氧氧、真菌菌和L型型菌培养养，而且且可采用用检测病病原体的的抗原、抗体方方法能检检查病原原，这对对于潜伏伏在病毒毒激活时时的检测测尤为重重要。(3)病病原体致致病性鉴鉴定医院感染染的病原原体多为为自身或或他人的的机会致致病菌，对对其培养养结果必必须排除除自身的的携带菌菌和操作作中的污污染菌，因因此对培培养出的的
14、细菌要要作病原原菌鉴定定，可采采用荚膜膜染色，定定时培养养、宿主主血清凝凝集试验验和毒力力测定等等方法进进行鉴定定。(三)治治疗与预预防并重重(1)医医院感染染的难治治性病原原菌常为为多重耐耐药株。疱疹病病毒类感感染目前前药物以以控制症症状为主主，不易易根治；加之宿宿主免疫疫功能低低下等原原因，治治疗效果果往往不不佳，反反而菌群群失衡加加重并出出现药物物的毒性性反应。因此治治疗上除除合理应应用抗菌菌药物外外，还需需加上免免疫治疗疗，如白白细胞输输注、粒粒细胞集集落刺激激因子、丙种球球蛋白和和干扰素素等治疗疗。近年年来提出出可应用用抗内毒毒素和抗抗细胞因因子疗法法减轻病病情、改改善预后后。(2)
15、预预防性治治疗针对抗菌菌药物的的副作用用，给予予病人口口服活菌菌制剂(双歧杆杆菌、乳乳酸杆菌菌等)以以稳定病病人体内内微生态态环境，防防止二重重感染。对重危危病人为为防止其其肠道细细菌易位位而引起起感染可可采用选选择性肠肠道局部部去污染染措施。四、执行行诊断标标准中的的有关说说明（一）为为了全国国医院感感染资料料统计的的需要和和医院间间有一定定的可比比性，各各国按国国情将临临床各科科感染的的诊断要要点整理理成条文文化、规规格化的的统一标标准，与与临床各各科感染染的诊断断标准相相比，后后者较为为灵活，前前者更为为固定，易易为医院院感染专专业人员员掌握。（二）医医院感染染的诊断断并不全全部都依依赖
16、于实实验室的的诊断，如如肺部感感染。血血培养是是菌血症症确诊依依据，但但不一定定都能获获得阳性性培养，尤尤其在大大量使用用抗菌药药物后，故故可诊断断为临床床菌血症症。（三）医医院感染染监测中中以显性性感染为为主，但但有流行行病学意意义的多多重耐药药菌株的的携带者者可包括括在内，如如MRSSA、VVRE、ESBBLs携携带者等等。（四）社社会性传传染病的的医院内内感染，要要求病人人住院时时间超过过其平均均潜伏期期还加长长2天（448hrr）的时时间，发发病者才才列为医医院内感感染。（五）痰痰、尿（接接尿者）、烧伤创创面可以以存有多多种细菌菌，因此此连续几几天几次次的培养养有不同同细菌生生长只算算
