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1、异常的胆囊病例的诊断与治疗【摘要】文献报告，由于胆囊病例的形成原因和表现形式千差万别，更由于部分医师在传统的“望闻问切”之外没有采取进一步的科学仪器分析，武断做出结论，致使胆囊病例首次急诊中漏诊率极高，常延误诊断。本人结合以下三例表现异常的胆囊病例的诊疗情况，进行分析总结，希望能对同行医师提供诊疗的参考依据。【关键词】胆囊 异常病例 诊疗 手术【Abstract】The literature reported, because the gallbladder case of illness formation reason and the manifestation are infinitel
2、y varied, because partial doctors “the observation” beside have not adopted the further scientific instrument analysis in the tradition, draws the conclusion arbitrary, causes in the gallbladder case of illness emergency medical treatment the rate of missed diagnosis extremely to be for the first ti
3、me high, often delays theunify following three example performance unusual gallbladder case of illness the diagnosing and treating situation, carries on the analysis to summarize, hoped can to travel together doctor to provide diagnosing and treating the reference.【Key word】Gallbladder；unusual case；
4、illness diagnoses；operated 胆囊位于右季肋区，肝的下方胆囊窝内，似梨形，分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈三部分，其主要功能为暂时储存和浓缩胆汁。胆囊患病，形成原因和表现形式千差万别，又很容易为其他表面假象所遮盖。因此，我们应根据平时诊疗中所遇到的病例，总结和积累经验，掌握胆囊致病的基本规律，诊断的基本方法，以及治疗的正确方案。 例一 患者，男，43岁，教师。入院前半小时被飞行的铅球撞击右上腹，腹部剧烈疼痛，担架送来急诊。体检有轻度失血表现，右肋弓部淤血，可闻骨擦音。腹部压痛，肌紧张及反跳痛。腹腔穿刺得3 ml不凝血液。初诊肝破裂，剖腹手术中发现：右肝缘实质不规则裂伤，直肌部
5、分断裂，腹腔内有400 ml血液。胆囊系膜较长，胆汁染色，胆囊管横断。手术进行肝破裂修补、 胆囊切除。 讨论： 腹部创伤引起肝外胆管损伤异常少见，胆囊管因其位置较为隐蔽且较细短，不易受累。本例为胆囊管的横断伤，为右上腹撞击所致的闭合性损伤，与患者胆囊系膜较长、胆囊管较为细长且胆囊下垂有关。胆囊管的断裂不易引起医师注意，如果手术中亦未能及时发现，则可能因误诊导致医疗事故。例二 患者，男，67岁，曾有多年糖尿病史。十数年上腹隐隐作痛，时断时续，入院前曾连续剧烈疼痛，不住呕吐，背部阵痛。心肺检查未发现明显异常，右上腹触痛明显。化验:尿糖，血糖10mmol/L，血常规Hb162g/L，10 9 /L，
6、。B超:胆囊，囊内有反射，伴声影，胆囊壁厚。入院诊断:急性胆囊炎。糖尿病。初期给予消炎、降糖等治疗，但腹痛未见缓解，恶心、呕吐加剧，不能进食。遂进行CT检查，发现胆囊局部组织间气肿，诊断为气肿型胆囊炎。于是进行胆囊切除术，术后四周痊愈。 讨论：气肿型胆囊炎也是异常少见的胆囊病例，文献分析，这是因为可以产生气体的厌氧杆菌如梭状芽孢菌、肠杆菌或厌氧链球菌感染而产生的气泡出现在胆囊腔内、胆囊壁中、胆囊间隙，形成气肿。本病始发时表现为右上腹加剧痛，手触可发现肿块。CT显示胆囊内积气、局部组织间气肿。该病病死率较高，应用有效抗生素及积极的胆囊切除是治疗的关键。对急性胆囊炎，特别是合并有糖尿病的患者，要注
7、意气肿型胆囊炎的发生，果断采取手术治疗，降低死亡率。 例三 患者，女性，43岁，因连续两周右下腹痛，伴恶心而入院。此前县级医院使用抗生素给予治疗，但右下腹痛未缓解，并有加剧趋势。检体发现，患者T ,P 92次/分，R 20次/分，BP12/8kPa，心肺正常，腹平软， 下腹压痛明显，反跳痛，B超显示胆囊结石，腹部X线平片检查膈下无游离气体。诊断：急性阑尾炎；胆囊结石。进行阑尾切除手术中，见回盲部肠壁表面有脓苔附着，回肠肠袢之间有粘连、检查阑尾正常。采取剖腹探查术，见胆囊体部与横结肠炎性粘连，分离粘连，有大量胆汗溢出，胆囊体壁上有一直径约的圆孔，作胆囊切除术，术后四周痊愈。 讨论：由于患者胆囊穿
8、孔后，胆囊内结石覆盖穿孔，病变邻近的横结肠炎性粘连，阻止胆汁外溢，经较长时间消炎处理，胆囊周围炎症控制，从而掩盖了原发病的病情。患者因胆囊结石使胆囊管梗阻，囊内压力过高，致囊壁坏死穿孔，胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎。部分胆汁沿升结肠旁沟流至右下腹部引起回音部症状及体征。应用抗生素后症状不明显的弥漫性腹膜炎转变为局限性腹膜炎，很似急性阑尾炎的转移性痛。如果医师缺乏对急性阑尾炎的全面了解，特别是对其它疾病引起的转移性痛的认识，只考虑常见病，没有充分估计其它疾病引起的转移痛，很容易造成误诊。参考文献1 Dunphy， ，MD.现代外科诊断与治疗.第五版.合肥:安徽科学技术出版社，1984，472.2黄建贤，蔡祥梧，侍立志，等. 腹腔镜胆囊切除术在老年人胆囊结石中的应用J.中国普通外科杂志，2001，10：444-446.3刘忠平，夏清妹，林社民，等.老年人复杂的腹腔镜胆囊切除术J.中国普通外科杂志,2004,13(12):945-946.4马军礼，冯德元，张永久，等.老年人腹腔镜胆囊切除术(附468例报告)J.中国普通外科杂志,2001,10(2):186-187
