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1、2012年四月护理查房记录患者：宋玉清 性别：女 年龄：69 科别：脑一 查房时间：2012.4.25 17:00 参加人员：简要病史：患者 女，69岁，以“昏迷45天”为代主诉，于2012年4月23日由门诊以“脑干梗塞”为诊断收入我科。45天前，患者于排便时突然出现神志不清、呼之不应、问之不答，家人急呼“120”送至开封市第一人民医院，给予气管切开气管插管，呼吸机辅助呼吸等应用，后行头颅CT示：脑干梗塞，收入神经内科重症监护室治疗（具体用药量不详）。与2012年4月23日转入我科。测T36.1 P90/80次/分 R20次/分 BP134/92mm，入院症见患者呈昏迷状，气管切开。自带胃管、
2、尿管，锁骨下深静脉置管，瘫痪在床，二便失禁。既往有高血压、心肌梗塞病史，曾与9年前行“冠脉支架术”。查体欠合作，伸舌不配合，脉结代。中医辨证：中风中脏腑。治则：活血化瘀、醒脑开窍。医嘱：内科I级护理，流质饮食，告书面病危，持续吸氧2升/分，持续多参数心电监护。西医治疗以抗感染，营养脑细胞，改善循环，防止水电解质紊乱及积极对症处理为主。中医治疗以益气补血，调和脾胃，利水祛湿，化痰醒脑开窍为主，给予中药汤剂日一付。护理上给予药膳指导，平衡膳食，增进调理效果，适当配合针灸、点穴及穴位封闭等治疗，以达到疏通经络，促进肢体循环等疗效。护理问题和护理措施：1. 清理呼吸道无效：（1）加强扣背，及时吸痰；（
3、2）选用长度适宜的吸痰管，掌握技术要领；（3）记录不同体位吸痰效果并对比，做出总结；（4）每日定时协助患者取头低足高位进行适当的体位引流。2. 气管切开失水过多的风险：（1）应用气道湿化；（2）适当补液治疗；（3）定时定量鼻饲温开水。3. 深静脉置管堵塞的风险：（1）使用脉冲式封管及定时使用生理盐水冲洗导管；（2）选用适宜的封管溶液，推注量为装置内容积的两倍；（3）如发生堵管，应先排除机械性堵塞的可能后使用尿激酶溶解管内血栓。4. 气管食管瘘的风险：（1）采取适宜的体位，避免因体位不当造成的气管损伤；（2）及时对气囊进行放气和充气，避免气囊压力过大造成气管的损伤。5. 营养流失的风险：患者体型
4、较肥胖，除采用低盐低脂流质外，还应及时补充营养，饮食中可加入适量瘦肉、鸡肉、鱼肉、蔬菜和新鲜水果。6. 体位性水肿的风险：每天输液时将输液侧肢体垫高，为患者翻身时，将低侧上下肢垫高。7. 有皮肤受损的危险：（1）定时协助病人翻身，一种姿势不超过2小时；（2）保持床铺清洁，干燥，无渣屑；（3）骨突处可用红花酒精按摩；（4）给予使用气垫床。8. 体温过高：（1）体温超过38.5度时给予物理降温；（2）遵医嘱使用退烧药，并记录体温变化；（3）出汗后及时更换衣服，注意保暖；（4）定时给予鼻饲温开水。9. 保持肢体功能：（1）协助病人翻身；（2）肢体功能位摆放；（3）给予肢体被动活动；（4）必要时与专业
5、康复师沟通，制定康复计划。10. 口腔黏膜受损：（1）患者鼻饲饮食，应每日给于口腔护理，保持口腔清洁；（2）定时鼻饲温开水；（3）口唇干者涂石蜡油。分析讨论：1. 刘曼：应注意病房温度湿度，定时开窗通风，病房内定时消毒，减少细菌病毒的滋生，避免患者感染。2. 李倬怡：应注意气道湿化的注入量，遂空气中的湿度大小灵活调节。3. 王香花：为患者翻身扣背时，应注意扣背手法，沿肺部及气管走向，由下至上空心掌叩击，以达到将深部痰液震荡松脱的效果。4. 陈清清：应严格执行无菌操作。5. 张甜心：应加强对患者家属的健康宣教工作，指导其从饮食及生活起居各个方面更科学的对患者进行照顾。6. 刘晓宁护士长：患者病情危重，做好各种管道的维护及管理，严格记录、巡视，发现问题及时处理。气管切开伤口及深静脉置管伤口应定时换药，污染时及时更换。密切观察病情，如发生气管食管瘘或气管脱管时应及时告知值班医师，进行处理。如患者病情稳定有自主呼吸时，可考虑拔管，应做好拔管前后的护理。
