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1、中医脱证的论治山东中医药大学附属医院（省中医）IU包培荣休克相当于中医的脱证中医认为脱证是由于多种病因侵扰人体，导致气血受损,脏真败伤，阴阳气血不相维系所致的一组临床证候群,临床常有突然汗出淋漓，面色苍白，烦躁不安,胸闷气喘,目合口开，神情淡漠，六脉垂危,二便自遗,甚则神昏等临床表现.具有西医学休克的特征,因此脱证属于西医学休克的范畴。如临证指南医案脱篇中，所言:“脱之名,惟阳气骤起,阴阳相离，汗出如油,六脉垂危,一时急迫之证，方名为脱.”中医对于脱证认识深刻，治疗经验丰富，中医学从宏观的角度辨证论治,具有深厚的学术沉淀,与西医的微观认识具有互补性,因此加强对中医脱证的研究可以拓宽对于休克的治
2、疗思路，深入发掘中医遗产对于休克的救治具有重要得意义。做临床学经典，是我们传承和研究中医的唯一方向。(一)内经论脱证脱证的概念源于内经，首见于灵枢决气篇,篇中记载:“精脱者,耳聋;气脱者，目不明;津脱者，腠理开，汗大泄;液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫酸，耳数鸣；血脱者,色白,夭然不泽，其脉空虚,此其候也(甲乙经在“其脉空虚之前补“脉脱者”三字）.指出了精、气、津、液、血、脉六气之脱。古人认为六气在人体各有其分布,其功能主次的区别,均有其分布的脏器所支配.六气化源均受于胃,若六气虚而脱失,则五脏六腑皆受病,荣卫不行，五脏不通，化源气绝，病势危笃素问热论篇言：“五脏六腑皆受病，荣卫不行,五
3、脏不通则死矣阳明者三日其气乃尽,故死矣”.深刻的阐明了脱证的病位、病机、演变与结局,其病位是五脏六腑皆受病；病机是荣卫不行,血脉不通,循环衰竭；演变与结局为五脏不通,而致死亡。并指出阳明脾胃受病,胃气败绝者,三日其气乃尽，病情危笃。灵枢血络论中阐述了“阴脱、“阴阳俱脱的病因病机与临床表现，如“阴阳之气,其新相得而来合和,因而泻之,则阴阳俱脱，表里相离，故脱色苍苍然，刺之血出多,色不变而烦悗者,刺络而虚经。虚经之属于阴者阴脱故烦悗。”指出阴阳尚未调和的体虚之人，应用针刺泻法,就会使阴阳俱脱,表里相离而面色苍白。针刺络脉出血较多,泻络时经脉随之而虚,阴脉受损，五脏阴精随之虚脱，虽面色未变，但古人已
4、认识到心胸烦闷已为阴脱的早期改变。内经中不仅认识到了内伤正气是脱证的病因，同时也认识到外邪致脱,并提出了种种治疗方法。素问缪刺论言：“邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络,此五络皆会于耳中，上络左角,五络俱竭,令人身脉皆动,而形无知也，其状若尸,或曰尸厥”,指出了外邪客于五络,可使五络俱竭，使人出现虽有身之经脉气血流动，但形体却失去知觉，象“尸体”一样称为“尸厥。对于尸厥除了采用缪刺，以及与竹管吹双耳之外，还可用“剃其左角之发方一寸燔治（烧灰）,饮以美酒一杯,不能饮者灌之，立已。此即配合左角发酒治疗外邪致厥脱的记载。可以看出，凡是外感六淫、伤津失血、汗吐下太过、脱气亡阳等均可致气虚阴阳受损,五脏亏
5、耗,脏真受损，五络欲竭,阴竭阳脱,气立孤危,升降出入无权，故临床表现机体内外上下的一派虚衰危侯。内经从病因、病机、及临床证治等方面有较全面的认识与记载，奠定了较为全面的脱证病生理基础。（二)伤寒论与脱证辨治东汉末年张仲景在伤寒论中虽未专论脱证,但却从厥证的辨治中丰富和发展了脱证的临床辨证论治。仲景从伤寒、大汗、吐利、误治、以及隔上有寒饮等方面,阐述了,寒邪伤阳,误治伤阴，所致阴液耗竭，阳气欲脱之证。如“伤寒,脉浮，自汗出，小便数,心烦,微恶寒,脚挛急，反与桂枝，欲攻其表,此误也,得之便厥.若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之(原文条），“大汗出,热不去,内拘急，四肢痛,又下利，厥逆而恶汗者,四逆汤
6、主之。”(原文3条)“大汗,若大下利而厥冷者，四逆汤主之”(原文34条),指出了伤寒、误汗、伴有下利等致病因素导致阴竭阳气欲脱的临床表现。又如“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治，四逆汤主之”（原文7条)，“吐利汗出,发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者,四逆汤主之”(原文388条),“既吐且利,小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热,脉微欲绝者，四逆汤主之.”(原文89条)指出了亡津失液,脉微欲绝,大汗亡阳，肾绝不固的危重征象。仲景不仅对亡津失液,阳气欲竭证予以回阳救逆,对于寒邪伤阳,脾肾阳衰之证刻刻不忘温阳,如“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,四逆汤主之”,“少阴病,脉沉者,急温之，宜四逆汤
7、”,“少阴病,若隔上有寒饮，干呕者,不可吐也,当温之，宜四逆汤。（原文3条)。在此基础上，并且告诫医者，“下利腹胀满,身体疼痛者，先温其里,温里宜四逆汤”(原文372条)，“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”(原文277条)体现了病则急救,未病先防的治疗原则。伤寒论中，以不同程度的伤寒亡阳少阴病证，通过对四逆辈方药的加减应用,对素体阳虚复感外邪，邪气直中少阴，阳气极虚,真阳欲竭,阴盛格阳，虚阳外浮;或因他经之邪误治、失治，损伤心肾阳气，转而入里致肾阳虚衰，残阳欲脱之象，进行了温阳救逆、回阳固脱、通阳破阴、宣通上下内外等治法，使阳潜卫固，上通下达,气血运行,升降有序,出入
8、条畅,已达阴阳平密之目的。阐述了许多行之有效的方剂，如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等,开拓了治疗脱证的先河。（三)后世对脱证的发展后世医家在前贤基础上从不同的角度完善了脱证的辨证施治。景岳全书杂证谟厥逆言：“血脱者,如大崩大吐或产,血尽脱，则气亦随之而脱，故致卒仆暴死。“气并为血虚，血并为气虚,此阴阳之偏败也,今其气血并走于上,则阴虚于下，而神气无根,是即阴阳相离之候，故致厥脱。”指出了亡血失精阴阳相脱导致脱证；医学源流病不可轻汗论 “天时暑燥,卫气开而易泄复发散之剂，必至大汗不止,而亡阳矣.类证治裁厥证言：“由吐泻后真阴大伤,厥气上逆,阴阳失交”，医学新悟论下法言:“此皆在当下之例,若失时不下
9、,则津液枯竭,身如槁木,势难挽回矣。”“郁热蓄甚，神昏厥逆,脉反滞涩,有微细欲绝之象投以温药则不可救；或者妄行攻下,致残阴暴绝,势大可危。”(此为典型的脓毒症休克）,可以看出汗、吐、下三法用之不当则变症蜂起指出了津液脱失,亡阴亡阳导致脱证;类证治裁脱证言:“生命以阴阳为枢纽。阴在内，阳之守，阳在外,阴之使。阴阳互根,相抱不脱。夫元海根微,精关直泄,上引下竭，阴阳脱离，命立顷矣.”阴阳平密是维系生命的根本，阴平阳密，精神乃治,阴阳离绝,精气乃绝三为久病亏虚,阴阳俱脱，导致脱证；张氏医通脱中言：“上下俱脱者，良由上盛下虚，精华外脱,其必食肥甘，好酒色，而体肥痰盛,往往类中之虞？颠仆遗尿,喘鸣大汗者
10、,此上下俱脱也”指出了上盛下虚,上下皆脱之脱证。同时阐明了恣食肥甘，将息失宜，体肥痰盛的易栓患者,易发生脑血管病变，也易出现仆倒遗尿,呼吸困难,大汗亡阳之征，与冠心病急性心肌梗死、急性左心衰,心源性休克相似。简明医彀厥证言:“急病或重病患者,突然大汗不止，或汗出如油,声短息微，精神疲惫不支,脉微细欲绝,或脉大无力,舌踡少津,为阴阳将脱之危象。此段的描述,与急性循环衰竭非常相关如急性MI、乳头肌或腱索断裂、急性肺栓塞等。类证治裁脱中也言“上下俱脱者，类中眩仆，鼻声鼾，绝汗出,遗溺失禁，即阴阳俱脱。文中清楚的表达了中脏病人,所出现的阳浮于上，阴竭于下，阴阳俱脱的临床表现。此征象与急性脑干病变、中枢
11、性循环衰竭相似.总之，脱证的分类有以下几个方面:一为脱分阴阳，类证治裁脱证中说：“喘促不续，汗多亡阳,神气乱,魂魄离，即脱阳也。血崩不止，大下亡阴,即阴脱也。”临证指南医案脱中说：“夫脱有阴阳殊，如中风眩晕呕吐喘衄汗,多亡阳之类,是阴脱也。”二为脱分上下，类证治裁脱证言：“上脱，下脱，上下俱脱总有阴阳枢纽不固如上脱者喘促不续,汗多亡阳即脱阳也,下脱者血崩不止，大下亡阴即脱阴也。上下俱脱者，类中眩扑，鼻声声鼾,绝汗出,遗尿失禁，即阴阳俱脱也”。三为脱闭同病,临证指南医案言：“脏腑窒息类是内闭外脱也。暴脱来自景岳全书杂证谟厥逆篇,“暴脱者纵竭情欲者亦有之，故于事后,则气随精去而暴脱不返.”实为色厥
12、暴脱。脱绝见于类经厥逆:“忽为眩仆脱厥，是名为厥.”故笔者认为以上两脱，非真正意义之脱证。在古文献中有许多厥逆章节之中也有脱证的内容,均是研究脱证的重要资料.(四)脱证治则对于脱证的治则与用药,历代医家积累了丰富的经验。一为补气回阳急救其标;如石室秘录收治法中有:“大汗症多属阳脱,有用大剂量参附汤者”的记载。景岳全书厥逆言:“此气脱证也，宜参、芪、归、术、地黄、枸杞,大补元煎之属,甚者回阳饮（四味回阳饮:人参、附子、炙甘草、炮干姜,加当归身、熟地为六味回阳饮），独参汤之类主之”。“血脱者急用人参一二两煎汤灌之,但使气不尽脱，必渐苏矣.然后因其寒热徐为调理，此所谓血脱益气也。”对于脱血的救治当以
13、急救其标,回阳固脱，才能获得治本之时机.二为维系阴阳平密是救脱之本;如临证指南医案徐灵胎评语言:“亡阳之汗,下焦空虚,此乃急危之证，非参附不能回阳盖脱阳者非无阳也,乃阳气上越，而不肯附于阴也故欲止其汗必用阴药以维系之,如真武汤为亡阳之祖方,必重用白芍”.孤阴不升,独阳不长，无阴则阳无以化，无阳则阴无以生.善补阳者必阴中求阳,阳得阴助则生化无穷,善补阴者阳中求阴,阴得阳升则泉源不竭.因此谨察阴阳而调之，以平为期，维系阴阳之平密是治脱之本。三为脱证救治，治未为先；古代医家已认识到,治脱重在审其未脱之前用药,如类证治裁脱言:“治法在未脱之先,审其元阳欲绝者,于回阳剂中兼引阴，参附汤中重用童便煎；真阴
14、欲厥者，补摄阴剂中兼顾阳”未病先防，既病防传，仔细审查每一位病人的病情防患于未然,堵截病情传变与恶化，对于脱证当在未脱之前救治,并仔细审病机，回阳之剂中防阴虚之弊,兼顾其阴,阳中引阴，摄阴方药中,防上扬之嫌，兼顾其阳,阴中扶阳。而达其集溃散之阳，收虚耗之阴,固脱的目的。现代医疗监护设备提供了“防患于未然”的手段，使人从不能察觉的症状变化中,而从仪器上表现出来,如SPO先于血压出现.四为扶正祛邪,邪毒并治;如温病条辨言:“温病误表，津液被劫,心中震震,舌强神昏脉结代,甚者脉两至者”，“误表动阳,心气伤心震，心液伤则舌蹇，若伤之太甚，阴阳有脱离之象”。温病误表，津液被劫,或误表动阳而致心阳心阴俱虚
15、，终致阴阳欲脱。又如温病条辨言：“阳明温病,面目俱赤,肢厥，甚则通体皆厥”。为阳明温病，邪毒之盛，正邪抗争阳郁热极致厥，已成为脱证的前趋阶段；温病学说从邪毒伤正，正气耗损等方面，加深了对脱证的理解,拓宽了治疗思路,并拟定救逆汤（炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、生龙牡、人参)滋养气阴，敛汗固脱。另外急下存阴、增液承气汤等治则方药对于防治休克亦有良效。(五）脱证的辨证脱证的主要主要病机有四，一为气阴耗伤,外邪伤阴,终致气陷于下，阴竭于内发为脱证；或温毒热邪内陷伤阴，或直达下焦，劫灼肝肾之阴，阴精衰竭于下,阴不敛阳,虚阳浮越，发为脱证;二为阳气暴脱,久喘不愈,肺肾之气散乱不收，或因其人吐泄太过,大汗失液,亡血失血,致阳随阴亡,气随血脱，或大汗损阳,阳气暴脱;三为阴阳俱脱,久病体虚,或病重脱证未固，均致真阴耗竭,阴不敛阳,元阳外越，真脏之色显露；或真阳衰败,阳不暴饮，元阴外泄,脏真衰败,阴阳俱脱。主要症状,病人烦躁不安,或神志淡漠或意识丧失;面色爪甲灰白,紫赤或苍白；或冷汗淋漓,尿少或无尿,浅表脉络萎陷，舌质淡白而干燥少苔，皮肤湿冷,弹性差,六脉俱伏不易切诊时,可做虚里触诊,是非常重要的。虚里可常规切诊.脉象多出现芤、或沉、细、微、或数或迟。皮肤指压时间2秒以上。出先此症状应立即进行监护,投入抢救状态。脱证应注重突然发病的状态
