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1、四级临时用电作业许可证编号：JLHG/HSEydYQYZ生产单位临时用电单位临时用电用途用电地点施工人员监护人用电期限年 月 日 时 至 年 月 日 时特殊要求防火 防爆 潮湿 其他,临时用电单位填写属地管理单位确认、填写用电设备清单电源接入点工作电压220伏电气专业人员设备名称负荷（kW）用电线路:符合“”不符合“”用电设备:符合“” 不符合“”接引点确认 上锁点确认电源接线状态 焊接设备电缆规格及走向 接地电缆及设备外观 手持电动工具漏电保护 负荷确认电气绝缘状况 临时照明防爆区域 线路架空设备防护罩 符合防爆要求线路标志 穿越保护测量检查临时用电设备电源插头配电盘、箱开关 一机一闸一保护
2、设备外壳绝缘1M负荷合计临时用电组织设计 其他其他附 件安全工作方案 图纸 其他安全注意事项（电气专业人员）：操作时监护人必须在现场本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实,并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。临时用电单位申请人：年 月 日 时本人在工作开始前,已经对照上述检查内容进行了检查，符合临时用电相关标准，我对本次检查的结果负责。电气专业人员确认：年 月 日 时本人已同申请单位、电气专业人员讨论了安全工作方案, 确认该工作许可证的安全措施已落实，电气专业人员已进行了检查, 我对本工作及作业人员的安全负责。生产单位审批人：年 月 日 时许可证关闭已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安全地拆除所有临时用电线路和设备，许可证可以关闭。电气专业人员：年 月 日 时申请人：年 月 日 时批准人：年 月 日 时许可证取消因以下原因，此许可证取消：申请人：批准人：年 月 日 时受影响相关方共同签署：本人确认收到有关许可证取消的信息，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。单位： 确认人：单位： 确认人：
